Онкология и Изкуствен интелект
Статистики на блога
  • 45 434 посещения

Венозен тромбемболизъм при онкоболни

I.Bivolarski
I.Bivolarski
01.07.201924.09.2019

Ракът и неговото лечение са добре познати рискови фактори за развитието на венозен тромбоемболизъм (ВТЕ).

Доказателствата сочат, че абсолютният риск зависи от вида на тумора,
стадия на рака, както и от лечението с антинеопластични средства. Освен това фактори като: възраст, хирургично лечение, обездвижване и други съпътстващи характеристики  също повлияват на цялостната вероятност за тромботични усложнения и събития, както и при пациенти без раково заболяване.

Ролята на наследствената тромбофилия при пациенти с рак и тромбоза все още е неясна и скринингът за това състояние при пациенти с рак не е показателен.

Най-честите злокачествени заболявания, свързани с тромбоза, са тези на гърдата, дебелото черво и белия дроб, което отразява разпространението на тези злокачествени заболявания в общата популация. Това не означава че останалите пациенти с онкологични заболявания са застрахпвани от тромбоза.

Когато се коригират и анализират определени показатели за разпространението на болестта, най-силно свързаните с тромботичните усложнения ракови заболявания са тези на панкреаса, яйчниците и мозъка.

Идиопатичната тромбоза (неизяснена) може да бъде първата проява на окултна злокачественост.

Въпреки това, интензивният скрининг за рак при пациенти с ВТЕ често не подобрява  преживяемостта и обикновено не е оправдан. Независимо от момента на диагностициране на раковото заболяване (преди или след ВТЕ), продължителността на живота при тези  пациенти с ВТЕ е сравнително кратка.

Пациентите с рак и остра ВТЕ, които приемат антикоагуланти за продължителен период от време, са с повишен риск от рецидив на ВТЕ и кървене. 

Наскоро проведено рандомизирано проучване, сравняваа нискомолекулен хепарин спрямо оралната антикоагулантна терапия за дългосрочно антикоагулантно лечение при пациенти с венозен тромбоемболизъм (CLOT) като е показало, че хепаринът с ниско молекулно тегло може да бъде по-добра възможност за  лечение за тази група пациенти. Антинеопластичните ефекти на антикоагулантите се изследват активно с обещаващи предварителни резултати.

Честота на ВТЕ при пациенти със злокачествено заболяване и лечение на рак

Според клиничните данни, събрани проспективно за популацията на окръг Олмстед, Минесота, от 1966 г. годишната честота на първия епизод на ДВТ или белодробна емболия в общата популация е 117 на 100 000. Само ракът е бил свързан с 4.1-кратен риск от тромбоза, като се има предвид, че химиотерапията повишава риска 6.5 пъти.

Комбинирането на тези оценки води до приблизителна годишна честота на ВТЕ от 1 на 200 при популацията от пациенти с рак.

Най-надеждните доказателства за честотата на ВТЕ при индивиди със специфично злокачествено заболяване идват от контролирани клинични проучвания на  системна терапия при жени с ранен рак на гърдата.

На базата на проучвания В14 и В20 на National Surgical Adjuvant Breast Project, който са включвали жени с естрогенен рецептор-позитивен лимфен възел, отрицателен рак на гърдата, 5-годишната честота на БТЕ при жени, приемащи плацебо, тамоксифен итамоксифен плюс химиотерапия са били съответно 0,2%, 0,9% и 4,2%.

При жени с положителен рак на гърдата при химиотерапия, степента на тромбоза варира между  1% и 10%, като най-високите нива на тромбоза са били при жени в постменопауза.

Според тези проучвания химиотерапията плюс тамоксифен е повишила риска от ВТЕ над  химиотерапията, самостоятелно от > 4 пъти.

Освен това, ВТЕ се е наблюдавала само докато пациентите са или на лечение, а не по време на проследяването на  адювантна терапия. Възрастта, хормонално лечение и химиотерапия играят синергични роли в развитието на тромбоза при пациенти с ракови заболявания.

Стадия на рака също влияе върху риска от тромбоза.

В по-ранна серия от случаи честотата на тромбоза при пациенти, получаващи химиотерапия за метастатичен  рак на гърдата, е била 17,5%.

При по-скорошно рандомизирано проучване, включващо жени с метастатичен рак на гърдата е докладван много по-нисък риск от 4,5%  за 6 месеца. Честота на тромбоза е била съобщавана и при други видове рак, особено при пациенти с напреднало заболяване, което получава антитуморно лечение.

Например над 10% от жените с напреднал рак на яйчниците, получаващи химиотерапия, 21 и до 28% от пациентите с малигнени глиоми са докладвали за развитие на  ВТЕ.

Пациентите с хематологични злокачествени заболявания също са имали висок риск от тромботични усложнения, въпреки свързаната с болестта или индуцирана от  химиотерапията, тромбоцитопения.

Пациентите с остра лимфобластна левкемия са имали 4% риск от церебрална васкуларна тромбоза по време на лечение с l-аспарагиназа,  докато 10% от пациентите с лимфом на Ходжкин или неходжкинов развиват ВТЕ.

Съобщава се, за много високи стойности на ВТЕ при пациенти, лекувани с комбинирана терапия, включително антиангиогенно средство.

Например, когато талидомид се комбинира с химиотерапия за рак, са докладвани стойности на ВТЕ от 28% при пациенти с множествен миелом и 43% при пациенти с бъбречно-клетъчен карцином.

По-нови, експериментални антиангиогенни агенти също са свързани с неочаквано висока рискът от тромботични усложнения в ранните фази на клиничните проучвания.

Патофизиологията на тромбозата в тези условия не е изяснена, но ендотелната дисфункция, промените в нивата на про- и антикоагулантния протеин, или  дерегулацията на цитокиновата активност са предложени като вероятни механизми.

Тромботични усложнения също са чести при уретрални катетри.

Честотата не е добре установена, но по-ранни проучвания съобщават за честота на симптоматична  катетърна тромбоза до около 14% при пациенти или 1 събитие на всеки 1000 дни.

Въпреки това, последните проспективни проучвания показват, че рискът от  тромбоза след поставянето на катетъра е по-нисък от 4%.

Въпреки че патогенезата на катетърната тромбоза също не е добре охарактеризирана, тя може да включва увреждане на  ендотелът и локално активиране на кръвосъсирването.

Инфузия на химиотерапевтични средства или локално лъчение в гръдната или раменната област може дадобави нараняване или засегне на съд и така да увеличи риска от тромбоза при пациенти, получаващи активно лечение за рак.

Някои пациенти с рак могат също да имат и наследствена тромбофилия, която може да предразположи към тромботични усложнения, но само няколко малки проучвания
са разглеждали този въпрос.

Двете най-често срещани досега генетични причини за тромбофилия, идентифицирани до момента са фактор V на Leiden и мутацията на  протромбиновия ген, които не са били специфично свързани с тромбоза при пациенти с рак на базата на контролирани проучвания.

Кои са най-силно свързаните с тромбозата тумори

Изследванията от аутопсията и ретроспективните проучвания са показали, че раковите заболявания на панкреаса, белите дробове и стомаха и аденокарциномите с  неизвестен първичен вид са най-силно свързани с тромбоза, което води до мнението, че раковите образувания с муцинова компонента са най-често свързани с развитието на ВТЕ.

По-нови проучвания, които са адаптирани към разпространението на тези туморни типове, подкрепят тази хипотеза.

В голямо проучване, базирано на населението,  използвало диагнозите за разреждане на > 7000 пациенти (> 65 години), приети в болница с диагноза, както за злокачествено заболяване, така и за ВТЕ,  са открили, че най-високи стойности на ВТЕ има при рак на яйчниците (1,2%), мозъчните тумори (1,2%) и рак на панкреаса (1,1%)Все пак, това не са туморите, наблюдавани най-често при индивиди, които имат ВТЕ.

В съвременните клинични проучвания, оценяващи антитромботичните агенти, при които 20% от  участниците са имали някаква форма на рак, най-често срещаните ракови заболявания са включвали: простатата, дебелото черво, белия дроб и мозъка при мъжете и  гърдите, белите дробове и яйчниците при жените.

Тези констатации съответстват на доклада на Levitan et al, в който ракът на белия дроб е съставлявал  21% от случаите, рака на дебелото черво 18% и рака на простатата 17%.

Източници на информация:

1.https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/01.CIR.0000078466.72504.AC

   Send article as PDF   
За рака