Д-р Стивън Джей Гулд

Част 1

AMA Journal of Ethics
Illuminating the Art of Medicine

https://journalofethics.ama-assn.org/article/median-isnt-message/2013-01?fbclid=IwAR3-M2L8_AOMR4GcGTsTQXKRY__tz7oCSak9sU2voWjdZrzdi54LjURZx_c

Cancer.bg публикува есето на Д.Дж.Гулд относно вижданията му за статистиката и преживяемостта при пациентите с ракови заболяване. То много добре, обосновава, че статистиката не е присъда, а само цифри.

Наскоро животът ми поднесе, по най-личен начин две от известните сентенции на Марк Твен. Едната ще отложа за края на това есе. Другата (понякога приписвана и на Б.Дизраели) идентифицира три вида лъжи, всяка по-лоша от предишнита – лъжи, проклети лъжи и статистика.

Помислете за стандартния пример за разтягане на истината с числа – случай, доста важен в моята история. Статистиката признава различни измерители на „средна стойност“ или така наречената централна тенденция.

Средната стойност представлява нашата обичайна концепция за обща средна стойност – събирайте елементите и ги разделяйте на броя на споделящите (например 100 бонбона, събрани от пет деца на Хелоуин, ще бъдат разпределени като двадесет бонбона за всяко дете в един справедлив свят). Медианата, различна мярка за централната тенденция, е средата. Ако подредя пет деца по височина, “средното дете” ще е по-ниско от две деца и по-високо от другите две деца (които могат да имат проблеми със средния си дял от бонбоните). Политик от властта, например може да каже с гордост: „Средният доход на нашите граждани е 15 000 долара годишно.“

Лидерът на опозицията, обаче може да му отвърне: „Да, но половината от нашите граждани заработват по-малко от 10 000 долара годишно.“ И двамата са прави, но нито един не цитира статистиката с безстрастна обективност. Първият използва средната стойност, вторият медианата. (Средствата в парично изражение в примера са по-високи от медианите в такива случаи, защото единмилионер може да “надвишава” с паричните си средства стотици бедни хора при определяне на средна стойност, но може да балансира при изчисляване на медианата.)

По-големият проблем, който създава общо недоверие или дори презрение към статистиката е по-обезпокоителен. Много хора правят неправилно и невалидно разделяне между сърцето и ума или чувството и интелекта.

В някои съвременни традиции, подкрепяни от нагласи, стереотипно съсредоточени върху Южна Калифорния, например чувствата се възвисяват като по-„реални“ и са единствената подходяща основа за действие, докато интелектът се избутва по-назад като някакво прекъсване на остаряла елитарност.

Статистиката, в тази абсурдна дихотомия, често се превръща в символ на врага. Както пише Хилър Белок, „Статистиката е триумф на количествения метод, а количественият метод е победата на стерилността и смъртта.“

Това е лична история на статистиката, правилно тълкувана като дълбоко възпитателна и животворна.

Тя обявява свещена война на понижаването на интелекта, като разказва малка история, за да илюстрира ползата от сухите академични знания за науката. Например, сърцето и главата са фокусни точки на едно тяло, на една личност.

През юли 1982 г. научих, че страдам от мезотелиом, рядък и сериозен рак, обикновено свързан с излагането на човек на азбест. Когато се възстанових след операцията, зададох първия си въпрос на моята лекарка и химиотерапевт: „Коя е най-добрата техническа литература за мезотелиома към този момент?“

Тя ми отговори с дипломатичен тон (единственото отклонение, което някога е направила от пряката откровеност), че медицинската литература не съдържа нищо, което наистина си заслужава да бъде прочетено.

Разбира се, опитът да държиш интелектуалец като мен далеч от литературата, действа като препоръка на целомъдрие на Homo sapiens, най-сексуалния примат от всички. Веднага
след като вече можех да ходя, си направих план и отидох в медицинската библиотека на Harvard’s Countway и издирих цялата информация за мезотелиома в библиографското търсене на компютъра.

Един час по-късно, заобиколен от най-новата литература за мезотелиома, разбрах с огорчение, защо лекарката ми е предложила този хуманен съвет.

Литературата не би могла да бъде по-брутално ясна: мезотелиомът е нелечим, със средна смъртност само осем месеца след откриването.

Седях зашеметен около петнадесет минути, след това се усмихнах и си казах: Ето затова не ми даде нищо за четене. Тогава умът ми отново започна да работи, слава богу.

Ако съчетаем хората с един и същи рак по възраст, класа, здравен и социално-икономически статус, и като цяло тези с положителни нагласи, със силна воля и цел за  живот, с ангажираност в борба им с рака и с активно отношение за подпомагане на тяхното собствено лечение, а не просто пасивно приемане на всичко, което лекарите казват, то тогава  няма ли да се живее по-дълго.

Няколко месеца по-късно попитах сър д-р Питър Медавар, моя личен научен “гуру” и нобелов лауреат по медицина в областта на имунологията, каква може да бъде най-добрата рецепта за успех срещу рака? “Сангвиничната личност“, отговори ми той. За щастие (тъй като човек не може да “реконструира” характера си в кратки срокове и с определена цел), аз който, съм  сдържан и уверен, приех точно по този начин на поведение.

Оттук идва и дилемата пред хуманните лекари: Ако явно отношението към лечението е от изключително важно значение, трябва ли да се “рекламира” такова мрачно заключение, особено след като  малко хора имат достатъчно разбиране на статистиката, за да преценят, какво всъщност означават тези твърдения?

От дългогодишния си опит с процеса на еволюция на бахамските сухоземни охлюви, третирани количествено, развих тези технически познания – и съм убеден, че те изиграха основна роля за спасяването на живота ми. Знанието  наистина е сила, както е казал Франсис Бейкън. Но обикновените хора имат ли тези познания?

Проблемът може да се обобщи накратко: Какво означава „средна смъртност от осем месеца“ в нашия простонароден език? Подозирам, че повечето хора, които нямат обучение по статистика, биха прочели такова изявление като „Вероятно ще умрете след осем месеца“ – точно това заключение, което трябва да се избягва на всяка цена, както поради това, че
формулировката е невярна, така и защото отношението към заболяването и лечението въобще е толкова важно.

Разбира се, не бях щастлив, но и не прочетох изявлението по този народен начин. Техническото ми обучение даде различна гледна точка на „средна смъртност за осем месеца“. Въпросът може да изглежда фин, но последиците могат да бъдат много дълбоки и травмиращи. Освен това тази перспектива олицетворява отличителния начин на мислене в моята собствена област на еволюционна биология и естествената история.

Все още носим историческия багаж на платоническото наследство, което търси остри същности и определени граници.

(По този начин се надяваме да намерим недвусмислено „начало на живота“ или „дефиниция на смъртта“, въпреки че природата често идва при нас като непреводима.)

Това платоническо наследство, с акцент върху ясните разграничения и отделени неизменни същества, ни кара да гледаме погрешно на статистическите мерки на централната тенденция, наистина противоположно на подходящата интерпретация в нашия действителен свят на вариации, сенки и какво ли още не.

Накратко, ние разглеждаме средствата и медианите като твърди „реалности“, а вариацията, която позволява тяхното изчисление, е набор от преходни и несъвършени измервания на тази скрита същност. Ако медианата е реалността и вариацията около медианата е просто някакво за изчисление, тогава „Вероятно ще умра след осем месеца“ може и да мине като разумно тълкуване.

Но всички еволюционни биолози знаят, че самото изменение е единствената непреводима същност на природата. Вариацията е твърдата реалност, а не набор от несъвършени  мерки за централната тенденция. Средствата и медианите са абстракциите. Следователно от моята позиция, аз гледах на статистиката за мезотелиома съвсем различно – и не само защото съм  оптимист, който е склонен да вижда “поничката вместо дупката”, а най-вече защото знам, че самите вариации са реалността. Трябваше да се поставя сред вариацията.

Когато научих за осеммесечната медиана, първата ми мисловна реакция беше: Добре, половината хора ще живеят по-дълго! А, какви са моите шансове да попадна в  тази половина? Четях като побеснял и след един много нервен час с облекчение заключих: дяволски добри! Притежавах всяка една от характеристиките, даващи вероятност за по-дълъг живот: бях млад, болестта ми беше открита в относително ранен стадий. Щях да получа и най-доброто медицинско лечение в страната. Освен това в личен план имах света, за който да живея.

Знаех, как да чета данните правилно и да не се отчайвам.

След това още един технически момент добави още повече утеха. Веднага осъзнах, че разпределението на вариацията за осеммесечната медиана почти сигурно ще бъде това, което статистиците наричат ​​„изкривена вдясно“. Което е в полза на преживяемостта. (При симетрично разпределение профилът на вариация вляво от централната тенденция е огледален образ на вариацията вдясно).

Изкривените разпределения са асиметрични, с вариация, простираща се повече в едната посока от другата.
Разпределението на вариацията трябва да бъде изкривено вдясно, разсъждавах аз. В края на краищата, лявата част на разпределението съдържа неотменима долна граница от нула (тъй като мезотелиомът може да бъде идентифициран само при смърт или преди това). По този начин съществува малко място за долната (или лявата) половина на разпространение, тоест тя трябва да бъде намалена между нула и осем месеца.

Горната (или дясната) половина, обаче може да се удължи с години и години, дори в крайна сметка и никой да не оцелее.

Разпределението трябва да е правилно изкривено и аз трябваше да знам, колко дълго се разпростира удължената опашка.

А и вече бях стигнал до заключението, че благоприятният ми профил ме прави добър кандидат за  дясната половина на кривата.

Разпределението всъщност беше силно изкривено вдясно, с дълга опашка (макар и малка), която се простираше в продължение на няколко години от осеммесечната  медиана. Не виждах причина, поради която да не бъда в тази малка опашка и въздъхнах дълго с облекчение. Техническите ми познания бяха помогнали. Бях  разчел графиката правилно.

Бях си задал правилния въпрос и намерих правилния отговор. По всяка вероятност бях получил най-ценния от всички възможни подаръци при обстоятелствата – значително време.

Не трябваше да се спирам и веднага да следвам заповедта на Исая към Езекия – “Подреди къщата си в ред, защото ти ще умреш, а не ще живееш”.

Все пак ще имам време да помисля, да планирам и да се боря!

Една последна точка относно статистическите разпределения. Те се прилагат само за предписан набор от обстоятелства. В този случай за преживяемостта от мезотелиом при  конвенционални режими на лечение. Ако обстоятелствата се променят, разпределението може също да се промени.

Бях поставен на експериментален протокол за лечение и ако имах късмет, ще бъда в първата кохорта на това ново разпределение с висока медиана и дясна опашка, простираща се до смърт по естествени причини в напреднала възраст.

Според мен стана твърде модерно да приемаме смъртта като някакъв вид достойнство. Разбира се, съгласен съм с проповедника от Еклисиаст, че има време да обичаш и време да умреш – и когато моето време свърши, се надявам да се изправя спокойно и да се запътя по свой начин към края. В повечето ситуации обаче предпочитам
борбеното мнение, че смъртта е крайният враг – и не намирам нищо укоримо в онези, които се съпротивляват срещу нея.

Мечовете на битката са многобройни и не по-ефективни от хумора, например. Смъртта ми беше обявена на среща с мои колеги в Шотландия и аз почти изживях едно “удоволствие”
да прочета некролога си, написан от един от най-добрите ми приятели (той също е статистик и не очакваше да ме намери толкова далеч от лявата опашка).

И все пак този инцидент ме накара да се замисля и да се разсмея най-искрено след поставянето на диагнозата. Само си помислете, какво ми беше като трябваше да повторя най-известната сентнция на Марк Твен: “Слуховете за смъртта ми са силно преувеличени”.

   Send article as PDF