Механизъм на раковата болка
Болката е едно от най-неприятнте проявления на онкологичните заболявания. Тя може да е резултат както от раковия процес, така и следствие на лечебната дейност, която се провежда.
Какво представлява болката:
Болката, според „Международната асоциация за изучаване на болката“, е „неприятно сетивно и емоционално преживяване, свързано с актуално или потенциално увреждане на тъканите. Тя е най-ранният симптом на увреда на тъканите или на заболяване“.
Макар и за пациент, който иска да се отърве незабавно от нея да няма значение, какъв е нейния произход, то познаването на механизма на найното действие предоставя почти пълна възможност и за нейното премахване.
Няма да се спираме върху психологичния момент на раковата болка, макар и в повечето ит случайте да е водеща причина за нея.
Раковата болка може да бъде разделена на три основни класа: соматична, висцерална и невропатична болка (макар този термин да не е много на място- деаферентантна).
Соматичната и висцералната болката са резултат от активиране на ноцицепторите чрез туморна инфилтрация на тъканите и/или от вторично възпаление промени при освобождаването на алгезивни химикали, които действат така, че да повишат чувствителността на ноцицепторите.
Болката може да бъде изпитана локално (както соматична така и висцерална) или да се отнася към отдалечени места по повърхноста на кожата (висцерална).
Резултат от болка с деаферентност е увреждането на нервната система, дължащо се на туморна инфилтрация или някаква терапия за рак, и може да продължи дори след като
причината за нараняването е премахната.
Соматичната, висцералната и деаферентната болка могат да усложнят симпатично поддържаната болка, при която еферентна симпатична активност „насърчава“ постоянната болка, хиперпатията и вазомоториката, както и съдомоторните промени след увреждане на тъканите от рак или при провеждане на терапия за неговото лечение.
Невробиологията на раковата болка е сложна и не напълно разбрана към днешна дата.
I. Соматична болка (СБ)
Соматичната болка е най-често срещаният вид болка при пациенти с рак, a костните метастази са най-разпространената причина за това.
При тях СБ се характеризира като добре локализирана, периодична или постоянна и се описва като: „гризане“, пулсиране или спазми.
Такива метастази се характеризират с костна деструкция и с едновременно образуване на нова кост.
Както миелинизираните, така и немиелинизираните аферентни влакна присъстват в костите и тяхната плътност е най-голяма в периоста. Самата кост като такава не боли, болкото усещане при нея идва точно от периоста!
Простагландини и други фактори, активиращи остеокластите, сенсибилизират ноцицепторите и произвеждат хипералгезия (болка), когато настъпва остеолиза и остеокластна активност.
В този случай, широкото използване на бисфосфонати води до подобрена аналгезия и значително намаляване на скелетните усложнения при пациенти със злокачествени костни болки.
II.Висцерална болка- (ВБ)
Висцералната болка се медиира от дискретни ноцицептори в сърдечносъдовата, респираторната, стомашно-чревната и пикочо-половата системи и обикновено се описва като дълбока, притискване или колики и обикновено може да се отнася и до нежни кожни места по тялото.
Соматичните и висцерални структури имат двойна инервация с обикновени аферентни влакна, които се събират в дорзалния рог на гръбначния мозък.
Болката на висцералното място може следователно да бъде погрешно представена като кожна.
Болка в рамото, например, причинена от диафрагмено дразнене на плеврално заболяване, е пример за кожно направление на висцерална болка.
Висцералната болка е резултат от механична или химична активация на ноцицепторите или чрез компресия на тумора или висцерално раздуване или обструкция и отговаря на широк спектър от подходи за управление на болката, включително декомпресионни и фармакологични, анестетични и неврохирургични процедури.
Предполага, че каппа-опиоидните рецепторни агонисти са уникално ефикасни при лечението на висцерална болка.
III. Невропатична болка- (НБ)
Третата категория болка, която е често срещана при пациенти с рак, е невропатична болка, която е резултат от поражение на периферния рецептор, аферентното влакно или централната нервна система.
Такова поражение е свързано със спонтанно и ектопично „изгаряне“, както в периферния нерв, така и на нивото на гръбния рог.
Възникналата реорганизация в нервната система и спонтанната нервна активност могат да бъдат измерени чак до нивото на таламуса. Невропатичната болка е описана клинично като пареща, силна и неприятна шоково-подобна болка.
Туморната инфилтрация на брахиалния и лумбалния сплит, например са най-честите причини за невропатична болка.
Такава болка е резултат и от нараняване на периферния нерв, при мастектомията и / или торакотомия.
Трицикличните антидепресанти, селективните инхибитори на серотонин, антиконвулсантите, опиоидите, местни анестетици и някои невростимулаторни процедури са използвани успешно при лечението на невропатична болка.
Новите антиконвулсанти и новите данни за опиоидно-отговорната невропатична болка значително подобряват резултатите за тези пациенти.
Източници на информация:
- Holland-Frei Cancer Medicine. 6th edition. Types of Pain , Alan C. Carver, MD and Kathleen M. Foley, MD.
- Cancer Paiн, Anatomy, Physiology, and Pharmacology, RICHARD PAYNE, MD
- Neurophysiology of Cancer Pain, Joan M. Regan, MB, BCh, FFARCSI, and Philip Peng, MBBS, FRCPC
- Cancer Pain: A Critical Review of Mechanism-based Classification and Physical Therapy Management in Palliative Care
-
Cancer pain physiology, Sarah Falk, Kirsty Bannister and Anthony H Dickenso