Онкология и Изкуствен интелект
Статистики на блога
  • 45 434 посещения

Карцином на хранoпровода

I.Bivolarski
I.Bivolarski
13.12.201627.09.2019

Епидемиология.

Ракът на хранопровода е често заболяване.  Според някои автори той се установява в 10-12% от онкологично болните и е на едно от първите места между злокачествените заболявания.

В около 2% от починалите от рак в САЩ причина за смъртта е рак на хранопровода.

В някои страни – Китай, Русия, карциномът на хранопровода се установява по-често. В Китай представлява около 50% от всички неоплазми на храносмилателната система.

Мъжете се засягат 3-5 пъти по-често от жените. Горната трета на хранопровода се засяга по-често у жените. Ракът на хранопровода засяга изключително средната възраст- от 40 до 60 години. В млада възраст заболяването се установява рядко.

Физиологичните стеснения на хранопровода са най-честите локализации на. карцинома. Според повечето автори на първо място се засяга долната трета на хранопровода, на второ – средната, и най-рядко – горната.

Етиология

При рака на хранопровода играят роля екзогенни и ендогенни фактори. Екзогенните фактори са свързани с околната среда, битовите навици и по-специално с вида на храната.

Предразположението към заболяването или преканцерозите в съчетание с недостатъчно и дефектно хранене и при непосредствено въздействие на някои канцерогени създават условия за карцином на хранопровода.

Към ендогенните фактори се отнасят нарушения в ембриогенезата с дистопия на епитела, конституционални особености, патологични процеси, нарушаващи нормалната проходимост на хранопровода. Редица автори отбелязват ролята на наследственото предразположение- нерядко ракът на хранопровода се придружава от рак на кожата или устните.

Предракови заболявания

Левкоплакията се приема за преканцероза. Тя се установява 5- 6 пъти по-често у мъжете. Като етиологични фактори се посочват езофагитите, причинени от различни дразнители, злоупотребата с концентриран алкохол, приемането на горещи ястия и напитки, дъвченето на тютюн, тютюнопушенето, както и дълго съществуващи пептични язви.

Някои подчертават високия процент на рака на хранопровода у жените в Швеция във връзка с често срещащия се синдром на Plummer-Vinson.

Множествените папиломи, особено които се развиват на базата на хронични езофагити, представляват реална опасност за възникване на рак. Дивертикулите поради задържане на храната в тях с последващи ферментационни и гнилостни процеси и хронични възпалителни състояния могат да бъдат източник за поява на рак.

Профилактика

Цели се отстраняването на всички екзогенни фактори, които причиняват езофагити, намалена еластичност на стената на хранопровода и стриктури.

Доброкачествените тумори подлежат на хирургично лечение. То се определя от вида и разположението на тумора.

Най-често операцията се състои в енуклеация на тумора. Дори големи лейомиоми могат да бъдат отстранени, без да е нарушена целостта на лигавицата.

По-рядко се извършва частична резекция на стената на хранопровода и в редки случаи резекцията на цялата циркумференция на хранопровода.

Вътрелуменно разположените тумори обикновено се отстраняват езофагоскопски чрез електрокоагулация. Болните с преканцерози трябва да се наблюдават активно.

Морфологична картина

Обикновено карциномът на хранопровода е единичен и макроскопски се представя под фунгозна (папиларна), улцерозна и инфилтративна форма. При екзофитното разрастване на папиларния карцином може да настъпи стеснение на хранопровода.

При инфилтративната форма остепенното циркуларно инфилтриране на стената причинява много по-силно теснение на лумена.

Хистологично се наблюдават две разновидности – спиоцелуларен и жлезест карцином. Спиноцелуларният карцином – диференциран и недиференциран, се наблюдава най-често.

Известна трудност в диагностицирането на недиференцирания карцином се среща, когато клетките са удължени и имат голямо сходство с базоцелуларния карцином, който не се развива в хранопровода.

Жлезестите карциноми (по-малко от 1% от рака на хранопровода) обикновено са разположени в долната трета и извънредно рядко- в средната и горната трета. Те вземат началото си от жлезите на хранопровода.

Немалка част от жлезестите карциноми, разположени в долната част на хранопровода, представляват прораснал в хранопровода карцином на стомаха с разположение най-често в кардиалната област. Значителната растежна способност и богатството на кръвоносна и лимфна мрежа в хранопровода обуславят възможността за ранни метастази.

При бластоми в горната трета метастазите се локализират в дълбоките цервикални, супраклавикуларните, параезофагиалните и претрахеалните лимфни възли, а от долната трета -предимно в параезофагеалните и субдиафрагмалните лимфни възли.

Хематогенните метастази засягат белите дробове, черния дроб и други органи.

Саркомите на хранопровода са редки малигнени тумори. Обикновено са педункулирани и наподобяват полипи.

Един от по-изявените представители е лейомиосаркомът. Диагностицирането на този тумор е най-сигурно, когато са налице и метастази. Интересен е фактът, че миомите в хранопровода се развиват сравнително често, а миосаркомите са редки. Наблюдават се също фиб-росаркоми и рабдосаркоми.

Меланомът също е извънредно рядък първичен тумор на хранопровода. Расте на широка основа или е педункулиран. Трудно е диагностицирането му при ахроматичните варианти. Метастази могат да се наблюдават при меланом с неизвестно първично огнище.

Клинична картина

Началните симптоми на заболяването могат да са неясни.

Те се изразяват в чувство за налягане или тежест върху гръдната кост, наподобяващо симптомите на хроничен катар на хранопровода. С напредване на заболяването признаците добиват по-определен и постоянен характер. Първият основен симптом е дисфагията. Тя се установява в повече от 80% от болните. Дисфагията обаче не е ранен признак на рака на хранопровода.

Тя се появява тогава, когато туморът е достигнал до значителна големина.

За възникване на дисфагия е необходимо туморите да обтурират две трети от просвета на хранопровода. Дисфагичните оплаквания до голяма степен се дължат на, спазъм на органа.

При ендофитно растящите тумори спазъмът е по-силен, докато дори при големи екзофитни тумори той може да бъде незначителен. Дисфагията обикновено се развива постепенно, прогресиращо и болните несъзнателно се приспособяват към това състояние – стремят се да дъвчат по-добре храната и се хранят с кашава и течна храна.

В някои случаи затрудненото гълтане може да настъпи внезапно, което се дължи на спазъм на хранопровода.

Дисфагичните оплаквания понякога могат да намалеят и болните се чувствуват значително добре. Тези светли периоди се обясняват с изчезване на спазъма, а в по-редки случаи  и с възстановяване проходимостта на хранопровода поради разпад на тумора. Постепенно дисфагията става постоянна и болният не може да преглъща дори кашава и течна храна.

Повишената саливация е чест признак на заболяването.

Тя е изразна повишен защитен рефлекс поради препятствие в хранопровода и невъзможност да се преглътне слюнката поради обтурация на просвета и прибавения спазъм. Наблюдава се много по-често при локализации на рака в горната трета на хранопровода. В тези случаи усилената саливация нерядко се появява още в ранните стадии на заболяването.

Болката е типичен симптом при карциноми на хранопровода, но се появява късно. Характерът на болката е различен – тъпа, неопределена, остра, пробождаща. По правило болката се явява в момента на преглъщане на храната.

Локализира се най-често зад гръдната кост, а понякога между плешките, основата на врата или в епигастралната област. Дължи се на прякото дразнене от храната на мястото на лезията в стената на хранопровода, както и на допълнителните спазми.

Ирадиацията на болката към рамото и плешката, понякога създава впечатление за сърдечно заболяване.

Регургитацията или „хранопроводното повръщане“ настъпва в по-напредналите стадии на заболяването. Тя се явява след приемне на храната и то толкова по-рано колкото препятствието е по-високо.

Макар и рядко регургитацията може да се появи  няколко часа след приемането на храната. Това се наблюдава при дистално разположение на тумора и при наличие на значителна дилатация на хранопровода над препятствието.

При “хранопроводното повръщане“ за разлика от стомашното храната не е изменена и е примесена с гъста точеща се слюнка. Често се установява гнилостна миризма поради ферментационни процеси в застоялата храна.

Регургитацията може да настъпи по време на сън. В такъв случаи съществува опасност от аспириране на повърнатата материя, което може да доведе до тежки белодробни усложнения.

Освен тези основни симптоми на рака на хранопровода с напредване на заболяването се появяват нови признаци, дължащи се на редица усложнения.

Туморът или неговите лимфни метастази прорастват в съседните органи и структури.

Инфилтрацията на ларинкса се проявява със смущения във фонацията, засягане на левия възвратен нерв с пареза на гласната връзка, компресията на симпатикуса води до стеснение на зениците и ендофталм.

Прорастването на трахеята и бронха нерядко причинява езофаго-трахеални или езофагобронхиални фистули, за които е характерна мъчителна кашлица при приемане на храната.

Могат да настъпят перфорации в съседните кухини и  органи. Появяват се медиастинити, плеврити, перикардити, белодробни гангрени.

Прорастването на тумора в големите съдове -аортата, сънната, под-ключичната, белодробната артерия, може да доведе до профузни кръвоизливи със смъртен изход.

Понякога, макар и рядко, заболяването се проявява със симптоми, които са във връзка с усложненията. Болният открива увеличени лимфни възли на шията, забелязва, че гласът му е „спаднал“ и т. н.

При дистално разположение на тумора заболяването може да протече дълго време като стомашна язва, гастрит, карцином на стомаха.

Диагноза

При недостатъчно изразени симптоми диагнозата се поставя трудно. Началните симптоми на заболяването не са характерни.

По правило диагнозата в този стадий е „невроза“. Дисфагията, особено ако е придобила постоянен характер, е водещият симптом.

Подозрение за рак на хранопровода трябва да възникне при всички случаи на необясними, периодични, неотслабващи смущения в преглъщането при мъже на средна възраст.

Чрез клиничните методи на изследване не може да се потвърди диагнозата рак на хранопровода. Необходимо е да се проведат всички изследвания и специално рентгеново и езофагоскопия, по възможност придружена с биопсия.

Рентгеново изследване и езофагоскопията с вземане на материал за хистологично изследване са меродавни за изясняване причината на дисфагията. Тяхното приложение е абсолютно задължително.

Рентгеново изследване. Хранопроводът се изследва рентгенологично най-добре с контрастна материя с различна консистенция и при условия на двоен контраст.

Чрез париетография се установяват морфологични и функционални промени, определят се начинът на движение на контрастната материя, задържането й в даден сегмент, очертанията и конфигурацията на хранопровода.

Тези изменения могат да бъдат установени, като се използуват различни положения на болния – право, легнало коси и др.

Първият етап от рентгеновото изследване е рентгеноскопията. Рентгенографията осигурява откриването на малки промени в лигавичния релеф на хранопровода.

Перисталтиката е обект на проучване чрез кимография Особено важна роля играе рентгенкинематографията при анализа на функционалното състояние и рентгеновата морфология на туморния процес.

Рентгеновата симптоматология на рака на хранопровода се характеризира с няколко вида промени:

1) изменения в лигавицата, нарушения на нормалната структура;

2) дефект на изпълването;

3) наличие на туморно ядро;

4) липса на перисталтични вълни в патологичния участък.

Ранните форми на рака на хранопровода се характеризират с откриване на функционални изменения.

В зависимост от приложените рентгенови методи на изследване могат да се установят туморното ядро и начинът на инфилтриране на стената. Липсата на перисталтика е единственият и сигурен признак за туморен процес в хранопровода.

Рентгеновата симптоматология е в зависимост от стадия, характера и локализацията на туморния процес. Това обуславя голямото разнообразие на рентгеновите признаци при рака на хранопровода.

Лечение

Хирургично, химиолечение.

   Send article as PDF   
I.Bivolarski
Карциноми