Карцином на бял дроб

Белодробен карцином

Ракът на белия дроб представлява злокачествен тумор на белия дроб, характеризиращ се с неконтролиран клетъчен растеж в тъканите му.

Този растеж може да се разпространи отвъд белия дроб чрез процеса метастазиране.

Метастазирането може да се случи, както в близката белодробна тъкан, така и в други части на тялото.

Повечето видове рак, които започват в белия дроб, известни като първични белодробни ракови заболявания, са карциноми.

Двата основни вида са дребноклетъчен белодробен карцином (SCLC) и недребноклетъчен белодробен карцином (NSCLC).

Към днешна дата има повече от 50 хистологични вида първичен рак на белите дробове. Най-честите му симптоми са кашлица, загуба на тегло, кървави храчки и болки в гърдите.

Епидемиология.

През последните десетилетия броят на болните от рак на белите дробове непрекъснато се увеличава. Това е причината карциномът на белите дробове да бъде един от най-важните и основни проблеми на епидемиологичната, експерименталната и клиничната онкология.

В редица страни както по заболяемост, така и по смъртност белодробният карцином заема първо място сред онкологичните заболявания.

Съществуват малки разлики в показателите за заболяемост и смъртност при белодробния рак, тъй като не повече от 5% от новорегистрираните болни преживяват пет години.

Етиология

Важно, тук можете да проверите дали не сте застрашени от развитието на рак на белите дробове!!!

Тютюнопушене

Основните моменти при тютюнопушенето, които имат решаващо значение за повишаване риска от раково заболяване на белите дробове, са няколко- продължителност на пушенето, количество на изпушените цигари, дали се пушат цигари или пури, дали цигарите са с филтър или без филтър, какъв вид е тютюнът, на каква възраст започва пушенето, дали се касае за активно или пасивно пушене.

Професионални вредности

Предполага се, че редица професионални вредности играят етиологична-роля за възникване на белодробния рак.

Това се отнася и за работещи в сфера на йонизиращо лъчение, за работещи с азбест, при контакт с полициклич-ни и ароматни въглеводороди, производство на хром, рафиниране на никел, професионален контакт с арсен.

Тези вредности са разпространени сред ограничени групи от населението, но поради интензивния контакт патогенният ефект е значителен.

Други причини

Почти всички промени в белите дробове от биохимичен, биофизичен или друг характер, които водят до продължителна задръжка на вдишваните с въздуха канцерогени, могат да бъдат предразполагащи моменти за появата на белодробен рак.

Например промените от възпалението на бронхите и белите дробове могат да станат терен за продължително задържане на канцерогените, постъпващи в дихателната система с вдишвания замърсен въздух и тютюнев дим.

Измененията в тъканите на бронхите и алвеолите под въздействието на възпалението могат да преминат в некроза.

Некротичните тъкани от своя страна отделят интрацелулариите масти, които разтварят, адсорбират и задържат продължително време канцерогените.

При силно изразени възпалителни процеси, особено когато се хронифицират, могат да се получат такива изменения в бронхите и белите дробове (цикатризация, деформация, каверни, абсцесни кухини и др.), които задържат продължително време евакуацията на бронхиалните секрети, а с това и на канцерогените.

Инфекциозният агент може така да измени ресничестия епител на бронхите, че да се унищожат трептенията на бронхиалните ресни и по този начин да се затрудни елиминирането на постъпилите канцерогени от замърсения въздух.

При пушачите задръжката на бронхиалния секрет се благоприятствува и от никотина, действуващ по неврогенен път.

Никотинът като отрова на вегетативната нервна система парализира движенията на бронхиалните власинки.

Въз основа на всичко това се доказа, че за възникването на белодробния рак са от значение както екзогенни, така и ендогенни фактори и че само при тяхното едновременно съществувание се създава патогенетичната основа за възникването на белодробния карцином генетичната основа за възникването на белодробния рак.

Морфологичната картина

Хистологична класификация на белодробния карцином може да се раздели най-общо на:

1) Недребноклетъчне карцином; плоскоклетъчен, аденокарцином;

2) Дребноклетъчен;

4) Гигантоклетъчен карцином;

5) Бронхиоло-алвеоларен карцином.

Клинична картина.

Симптомите при рака на белите дробове са еднакви или сходни със симптомите на редица други белодробни заболявания и затова диагнозата на това заболяване само по клинични белези, без рентгеново и комплекс от инструментални и морфологични изследвания е невъзможна.

За разнообразието на клиничните прояви на белодробния рак допринасят редица моменти, основните от които са локализацията (централен или периферен), хистологичната форма, възпалителни усложнения, наличието на далечни метастази, ангажирането на съседни органи и съпровождането от паранеопластични симптоми.

Централен карцином.

Симптоматиката се определя от определя от деструкцията на бронха. При екзофитно-ендобронхиално растящи тумори в къс период настъпва пълна обструкция на остиума на съответния бронх. При тази локализация белодробната симптоматика е богата и се характеризира с четири и симптома: 1) кашлица; 2) кръвохрак; 3) болки в съответната гръдна половина; 4) повишена температура. Нерядко особено в ранните стадии може да се наблюдава само един, но много по-често е съчетанието на няколко от тези симптоми.

Кашлицата се наблюдава в 80-90% от болните. В началото тя е суха. Дразнеща, понякога добива астматичен характер. Най-силна е нощем.

Проявява се още преди да е настъпило запушване на бронха и има предимно рефлекторен характер. По-късно се появяват храчки – в началото слузести, а след това слузесто-гнойни.

При усложнения и отпушване на бронха количеството храчките може да бъде значително.

Кръвохракът се наблюдава сравнително по-рядко от кашлицата- в около 30-40% от болните. Той може да бъде както ранен, така и късен симптом, но появата на кървави храчки обикновено е сигнал, които принуждава болния да потърси лекарска помощ.

При екзофитно растящите тумори храчките съдържат най-често ясночервена кръв във вид на отделни жилки към храчките.

При тези форми на тумора кръвохракът е ранен симптом. Появата на т.нар. малиново желе се среща при значително напреднал белодробен карцином.

Внезапно настъпващо обилно хемоптое е усложнение при напреднал Рак на белите дробове и се дължи на ерозирането на голям кръвоносен съд.

Болки в гръдния кош при централен рак обикновено се появяват в засегнатата страна и се срещат в около 2/3 от болните. В началото на заболяването болките са предимно слаби, не винаги имат постоянен характер и се засилват при усложнения в паренхима на белите дробове.

Най-силни са болките при съпътствуваща плевропневмония и в късните стадии при прорастване на тумора в гръдната стена. При поява на плеврален излив освен в гръдния кош болки се появяват в корема и подребрието.

Повишаване на температурата при централния рак е вторият по честота симптом и за дълго време може да остане и водещ.

Характерно е, че температурата се повишава обикновено внезапно и бързо се повлиява благоприятно от прилагането на антибиотично лечение.

За по-къс или по-дълъг период от време болният се чувствува добре и след това внезапно настъпва покачване на температурата.

Понякога след овладяване на високата температура се установяват субфебрилни периоди до ново екзацербиране на възпалителния процес.

Септична температура се наблюдава при абсцедиране в ателектазата, масивна мантелна пневмония или плевропневмония, усложнена с емпием, рецидивиращите пневмонии у пушачите над 40-годишна възраст трябва да бъдат най-суспектният признак за белодробен карцином.

Освен основните клинични признаци белодробният рак се съчетава и с други оплаквания от страна на болния. В около 30—40% от болните се наблюдава задух, силно изразен при ателектаза на дялов бронх и особено при запушване на главния бронх.

Задухът е изразен най-силно при притискане на органите и съдовете в средостението от тумора и метастазите му или при наличие на голям плеврален излив, предизвикващ изместване на средостението контралатерално.

От особена важност за правилната диагноза са лесната уморяемост при леки физически натоварвания, немотивираната обща слабост, които се проявяват още в ранните стадии на заболяването, т.е. налице са т. нар. малки симптоми на рака.

Отслабването на тегло обикновено е късен симптом, но може да се наблюдава и по-рано, особено ако карциномът се съпровожда от тежки възпалителни изменения в белите дробове и обща интоксикация. При напредналите форми на рака с левостранна локализация – по-често в горния дял, може да се появи дрезгав глас или афония.

Затова нерядко дрезгавият глас е първият и водещ симптом.

Смущения в гълтането се наблюдават само при напреднал процес и се причиняват най-често от инфилтрирането на хранопровода от метастатичните лимфни възли в медиастинума. За увеличаване на задуха немалко значение има и парализата на диафрагмалния нерв, инфилтриран от тумора.

Периферен карцином.

Води началото си от малките бронхи и дълго време могат да липсват клинични симптоми. Установява се сравнително по-рядко от централния рак  в около 25-30% от общия брой заболели.

При тази локализация в продължение на години карциномът не показва тенденция за нарастване и внезапно започва бързо локално развитие и метастазиране.

По правило клиничните прояви при периферния карцином се проявяват във връзка с настъпил разпад в него или при прорастване в съседни органи.

Болките в гръдния кош са изразени в различна степен – от слаби до нетърпими.

Слабите болки са характерни при засягане на плеврата, а силните се установяват при прорастване на тумора в гръдната стена. При деструкция на ребрата болката е постоянна и не се влияе от болкоуспокояващи средства.

Много силна е болката при карцинома на Панкост-Тобиаз, която е локализирана предимно в плешката, рамото и шията и ирадиира към ръката. Характерно за тази локализация е и това, че тя се съпровожда със синдрома на Клод-Бернард-Хорнер (миоза, птоза и енофталм).

Кръвохракът при периферния рак е чест симптом и понякога може да бъде водещ.

Той се наблюдава и при по-ранни форми, но обикновено е късен клиничен белег. Кашлицата също не е ранен симптом. В редки случаи при изхрачване на Упорна тъкан кашлицата може да бъде изразена и съпроводена от значителна експекторация.

В тези случаи диференциалната диагноза с белодробен абсцес не винаги е лесна. При периферния рак, както и при централния, в отделни случаи водещи могат да бъдат общата слабост, лесната уморяемост и субфебрилната температура.

В тези случаи с най-голяма стойност за правилна диагноза е рентгеновото изследване. В редки случаи периферният рак както клинично, така и рентгенологично може да наподоби напълно пневмония.

За различията в клиничното протичане на заболяването известно влияние оказва и хистологичният вид на тумора. Спиноцелуларният карцином засяга предимно мъжете, индивиди в по-напреднала възраст, пушачите; преобладава централната локализация.

Жлезестият карцином се среща почти еднакво у мъжете и жените. Най-често засегнатата възраст е от 50 до 60 години.

Преобладава периферната форма и затова сравнително късно дава клинични симптоми. Дребноклетъчният карцином засяга по-младата възраст около 40% от болните са под 50 години.

Клиничната картина обикновено е оскъдна. Заболяването се развива бързо; метастазирането настъпва понякога мълниеносно. Много по-изявени са общата отпадналост, лесната уморяемост, задухът, особено при физическо натоварване.

Алвеолариоклетъчният карцином е рядко срещана форма. При него прогнозата е сравнително олагоприят-на поради бавното развитие и по-късното настъпване на лимфни и изключително рядко на далечни органни метастази.

Рядко срещани симптоми от отделянето на хормони или хормоноподобни вещества от туморни клетки Наблюдават се най-често при дребноклетъчния карцином, но се срещат и други хистологични форми.

Секретирането на адренокортикотропен хормон от клетките на дребноклетъчния карцином причинява хиперкортицизъм, най-характерни за които са отоците и лесната мускулна уморяемост.

Концентрацията на кортикостероидите в плазмата се повишава и нивото на калия се понижава. В редки случаи се установява секреция на антидиуретичен хормон с понижено ниво на натрия в кръвта.

Ако са налице остеолитични костни метастази нерядко се наблюдава хиперкалциемия, но хиперкалциемия може да се установи и при болни с белодробен рак без костни изменения.

Особен интерес представлява синдромът на Марие-Балбергер, който често се съпровожда с гинекомастия.  Той изразява в силни болки, локализирани в дисталните трети на подбедриците и глезените и по-рядко в коленните стави.

Ставите са деформирани и болезнени при движения. Рентгеновата картина се характеризира със симетричност на промените и изразена периостална реакция.

Често се наблюдават т.нар. барабанни пръсти. Синдромът на Бамбергер може да бъде първата клинична проява и се наблюдава в 3% до 5% от болните.

Най-често се среща при спиницелуларните карциноми. Двустанната гинекомастия също се описва при спиноцелуларния рак.

Обикновенно се наблюдава паралелно с остеоартропатията и има обща генеза с нея- повишено ниво на естрогените. Серотонинови кризи се получават при карциноид или дребноклетъчен рак.

Клиничната картина се характеоизипа с пристъпи от хипертонични кризи. Макар и рядко, първата проява на Длодробния рак може да бъде мигриращ тромбофлебит.

Засягат се както повадхностните, така и дълбоките вени на крайниците и много по-рядко ретроперитонеалните вени. Все по-често се наблюдават, особено при недиференпиоаните Форми на белодробния рак нервно-мускулни прояви, проявяващи се клинично с миастеничен синдром. Този синдром също може да бъде пърти анамнестичен белег. Нерядко първи признак на белодробния рак може да се окаже някоя кожна дерматоза.

Атипични форми на белодробния рак. При някои болни белодробният рак се проявява само с признаци от метастатично засягане на съседни или далечни органи.

Най-често наблюдаваните атипични форми на белодробния рак са:

1. Медиастинална форма. Касае се за метастатично блокиране или директно туморно инфилтриране на медиастинума. Характеризира се с оток на лицето, богата колатерална мрежа от венозни съдове по повърхността на гръдния кош и набъбнали шийни вени. Постепенно поради прорастването или притискането на трахеята се появява и кашлица със задух.

Рентгеновата находка е оскъдна и обикновено се изразява в леко разширена медиастинална сянка с полицикличен характер.

Внимателното бронхологично изследване може да даде известни данни за характера на заболяването, ако е налице хиперемия или разръфаност на лигавицата на бронха. Морфологично потвърждение в тези случаи може да се получи с катетър-аспирация, трансбронхиална или трансторакална пункция и по-рядко чрез бронхобиопсия.

2. Мозъчна форма. Клиничната симптоматика може да бъде богата или оскъдна. Промените имат огнищен или дифузен характер в зависимост от това, дали метастазите са единични или множествени и от локализацията им. Наблюдава се при всички хистологични форми.
3. Костна форма. Характерна е предимно за недиференцираните форми на белодробния рак. Много често тези метастази имат малки размери, недоловими даже и при цялостно рентгеново изследване на белите дробове. Метастазите засягат най-често прешлените на гръбначния стълб, костите на таза и по-рядко черепните кости. Типично за костните метастази е това, че болките могат да предшествуват рентгеновите изменения с няколко месеца. Метастазите в костите обикновена са остеолитични и много по-рядко от смесен тип.
4. Чернодробна форма. В клиничната картина доминира хепатомегалията. Метастази в черния дроб се наблюдават най-често при дребноклетъчния карцином. Обикновено са множествени с неголеми размери.

Виж повече за конкретните симптоми

Диагноза

Физикалните методи на изследване (оглед, палпация, перкусия, и аускултация) допринасят малко за диагнозата на белодробния рак, особено в ранните стадии.

Все пак при ателектаза на белия дроб при оглед на гръдния кош могат да се открият свиване на засегнатата гръдна половина, изоставане при дишането, придърпнати междуребрия, приближаване на ребрата.

При ателектаза на горен дял надключичната ямка обикновено е по-дълбока от засегнатата страна.

Чрез перкусия могат да се определят размерите на туморния инфилтрат, локализацията му, да се установи излив в плевралната кухина и висок стоеж на диафрагмата.

Чрез аускултация могат да се доловят различни изменения в характера на дишането, както и допълнителни шумове в зависимост от промените в бронхите и белите дробове (ателектаза, стеноза на бронха, секрет и др.).

Диференциална диагноза

Поради сходството на клиничната картина на белодробния рак с редица други заболявания не винаги е лесно да се постави правилна диагноза. Това се отнася особено за централните локализации. В тези случаи най-често диференциалната диагноза се прави с пневмония, екзацербирал възпалителен процес в съществуващи бронхиектазии, туберкулоза.

Трудността за поставяне на правилна диагноза произтича от еднаквия рентгенов образ на тези забол явания. Затова при съмнение за рак на белите дробове трябва да се използува целият комплекс от диагностични методи, с които може да се потвърди или отхвърли диагнозата белодробен карцином.

Не трябва да се забравя, че нерядко неопластичният процес се развива на фона на съществуващ преди това специфичен или банален възпалителен процес, което още повече може да попречи на своевременното диагностициране на белодробния рак.

Хроничната неспецифична пневмония дава симптоматика, която почти по нищо не се отличава от симптоматиката на белодробния рак — периодично повишаване на температурата, засилване на експекторацията, обща отпадналост и болки в гръдния кош.

За белодробния рак е характерно, че светлите интервали между обо-стрянията на съпътствуващия възпалителен процес стават все по-кратки, общото състояние почти никога не се възстановява напълно, наличните пара-неопластични процеси не изчезват при овладяването на възпалителната компонента.

Пълното негативиране на рентгеновия образ в никакъв случай не трябва да бъде успокояващ фактор.

При хронична пневмония у болни над 40-годишна възраст на първо място в диференциалната диагноза трябва да се поставя карциномът.

Хроничните гнойни заболявания на белите дробове също могат да съз-дадат диференциалнодиагностични затруднения.

Независимо от аитибиотич-ното лечение острите белодробни възпалителни процеси могат да се хронифи-цират и да дадат клинична картина, наподобяваща централния белодробен рак.

При централен белодробен карцином разпадът настъпва в ателектатич-ните зони, рентгенологично се изразява с множество кухинни сенки, най-добре видими на томографските срезове. Локализацията на изменението може да служи като косвен диагностичен белег, тъй като хронични гнойни заболявания се наблюдават по-често в долните белодробни дялове.

Увеличените лимфни възли в хилуса и медиастинума в никакъв случай не могат да бъдат диференциал нодиагностичен белег, тъй като те се наблюдават и при двете заболявания. Особено трудна е диференциалната диагноза, когато белодробният рак възниква на фона на хроничен белодробен възпалителен процес, неле-куван дълго време.

Затруднения се получават в диференциалната диагноза с белодробна туберкулоза, когато тя обхваща сегмент или дял. При белодробната туберкулоза често се установява хиповентилация, която се обуславя от притискане на бронха от специфично увеличените лимфни възли. Това се отнася особено за процесите в средния дял.

При тоталните ателектази разграничаването на туберкулоза от карцином може да бъде изключително трудно. В тези случаи с голяма стойност са данните от микробиологичното изследване на секретите от бронхиалното дърво и биопсичното изследване на взетия при бронхоско-пията материал.

Бронхиектазиите се отличават сравнително по-лесно от белодробния рак. Те се наблюдават предимно в по-млада възраст, изявяват се с обилна гнойна експекторация сутрин, локализират се по правило в долните дялове и често са двустранни.

Общото състояние дълго време може да остане добро. Наи-голяма стойност за правилната диагноза имат бронхологичното изследване по-специално бронхографията, и комплексното ангиологично изследване. Чрез бронхографията се установяват характерните торбовидни или цилиндрични разширения на бронхиалното дърво.

При периферния карцином на белите дробове диференциалната диагноза е още по-трудна, отколкото при централния карцином.

Доброкачествените тумори представляват голяма трудност при диференциалната диагноза с белодробния рак. Те се срещат значително по-рядко. По сборни статистически данни съотношението на доброкачествените към злокачествените тумори е 1 към 10.

По-разнообразните клинични симптоми-болки, кашлица, кръвохрак, са характерни, но не и категорични за злокачественост.

При позитивна рентгенова находка липсата на оплаквания от страна на болния в никакъв случай не изключва периферен белодробен карцином. Общите симптоми -отпадналост, намален апетит, особено по-лесната уморяемост, са характерни предимно за малигнен процес.

По-бързото нарастване на изменението в белия дроб, макар и не винаги, най-често е признак за карцином.

От доброкачествените тумори най-често се наблюдават хамартомите. Те имат бавна еволюция, протичат обикновено безсимптомно, най-често се локализират в долните дялове, предимно паракардиално и кранхилусно, и не достигат големи размери.

Характерен белег на хамартома са калциевите отлагания в тумора под формата на спикули, които се виждат най-добре на томограмите. Сравнително много по-рядко се наблюдават хондроми, фиброми и лейомиоми и още по-рядко ангиоми.

Паразитарните кисти се наблюдават все по-рядко в белите дробове. Те протичат обикновено безсимптомно и се откриват при случаен рентгенов преглед. Понякога могат да бъдат множествени.

На рентгенограмите се отличават по това, че имат резки граници, а при рентгеноскопичния контрол при дълбоки дихателни движения променят своята форма.

Понякога на то-мограмите може да се види отлепената герминативна мембрана под формата на сърповидно просветляване.

Кръвохракът не е диференциалнодиагностичен белег,  тъй като се наблюдава както при ехинококова киста, така и при белодробен карцином. Изхранването на съдържимото на кистата заедно с парчета от капсулата изяснява естеството на заболяването.

Неврогенните тумори в задното средостение и тератоидните образувания в предното средостение също могат да създадат диференциалнодиагно-стични трудности. При съмнение за такива тумори най-голямо значение за правилната диагноза има пневмомедиастинумът, който с голяма сигурност може да потвърди началото и локализацията на тумора в средостението.

Сканирането с туморотропни изотопи и бронхоартериографията също могат да подпомогнат диагнозата, преди да се пристъпи към диагностична торакотомия.

Диагнозата на лимфоретикуларните бластоми се поставя сравнително по-лесно. Тези бластоми засягат хилусите и медиастинума обикновено двустранно, наблюдават се в по-млада възраст, нерядко се съпровождат с фебрилна температура и увеличени периферни лимфни възли или уголемен черен дроб.

Диференциалната диагноза на първичен рак със солидарни метастази не винаги е лесна. Солитарните метастази се срещат сравнително по-рядко от мултиплените.

Като опорни точки за диагнозата служат анамнестичните данни за лекуван в миналото неопластичен процес, като срокът между първото заболяване и откритата находка в белите дробове може да варира от няколко месеца до много години.

При голям интервал между двете заболявания не винаги е лесно да се реши дали се касае за нов тумор или за метастаза.

Обикновено солитарни метастази се срещат при карциноми на дебелото черво, щитовидната жлеза, остеогенни саркоми, семиноми. Те дълго време могат да протичат безсимптомно и да се открият случайно при рентгенов преглед. В редица случаи се установява и разпад в солитарните метастази.

Лечение

При болните от белодробен карцином се използуват следните методи на лечение: оперативен, лъчев, цитостатичен и имунен.

Те се прилагат самостоятелно или в комбинация. Засега само радикално проведеното оперативно лечение може да доведе до трайно излекуване. Лъчетерапията в редки случаи може да осигури пълно унищожаване на тумора, а медикаментозното лечение с цитостатици само в известен процент от болните довежда до краткотрайни ремисии.

Имунотерапията е допълнително лечебно мероприятие към останалите три способа на лечение с все още съмнителни изгледи за подобряване на трайните лечебни резултати. С комбиниране на основните методи за лечение на белодробния рак се търси подобряване на лечебните резултати.

Перспективно е комбинирането на оперативното лечение с предопе-ративно лъчево лечение или последваща химиотерапия.

Повече информация:

1.Бъдете внимателни с тези симптоми за евентуално наличие на белодробен карцином

   Send article as PDF