Онкология и Изкуствен интелект
Статистики на блога
  • 45 434 посещения

Илеус, обстипация и обструкция при онкоболни пациенти

I.Bivolarski
I.Bivolarski
08.07.201922.09.2019

Илеусът, обстипацията и обструкцията на червата се срещат често при раково болните пациенти.

Чревната обструкция възпрепятства нормалното преминаване на  съдържанието през лумена на стомашно-чревния тракт, причинено от интралуминален процес или от външна компресия. Илеусът може да бъде частичен или  пълен.

Той представлява възпрепятстване на нормалната чревна подвижност в отсъствието на механична обструкция. Токсичния мегаколон е тип илеус, който може да възникне при  пациенти с улцерозен колит и при който има трансмурално възпаление и дилатация на дебелото черво.

Обсипацията се характеризира с остра коремна болка,  способност за преминаване на газове, но с прекратяване на движенията на червата.

Обсипацията е свързана и с механична обструкция и функционален илеус.

Терминът прищипана обструкция (strangulated obstruction) се използва, ако кръвоснабдяването на засегнатата черва е компрометирано. Идиопатичната дилатация на дебелото черво при
отсъствие на механична обструкция се нарича остра псевдообструкция на дебелото черво или синдром на Огилви.

Клинични проявления

Всеки път, когато пациентът има болка в корема, повръщане, абдоминално раздуване и обстипация, чревната обструкция е първото диагностично съображение.
Подробната анамнеза е ключов елемент за определяне на мястото на запушване. Също така е важно да се установи продължителността на симптомите, за да се  разграничат острите от хроничните състояния.

История за предишна абдоминална хирургия, предишни епизоди на обструкция, възпалително заболяване на червата,  херния в коремната стена или предишни оперативни разрези, предшестваща лъчетерапия в областта на корема или таза, както и предишни ракови заболявания осигуряват важни указания за  причината за обструкцията. Внимателното преразглеждане на лекарствата, което включва наркотична история е важно за откриването на основната причина за илеуса.

Клиничните особености на илеуса или чревната обструкция зависят от мястото на засегнатите черва. Проксималните обструкции (стомашен изход, дванадесетопръстника)
са свързани с персистиращо и обилно повръщане, скромна коремна болка и минимално абдоминално раздуване.

Дисталната обструкция на тънките черва се свързва с повръщане, което може да бъде зловонно, значително коремно раздуване и болка. Повръщането е необичайно при обструкция на дебелото черво, но  болката и раздразнението са изразени.

Добрата способност на илеоцекалния клапан е важна в патофизиологията на обструкцията на дебелото черво, тъй като състоянието му изключва декомпресията на течност и газ в тънките черва, което да доведе до запушване.

Цекален диаметър > 13 cm  води до риск от перфорация, особено когато обструкцията е относително остра в началото. Смята се, че илеусът е резултат от дисбаланс между симпатиковата и  парасимпатичната двигателна активност, което води до чревна атония.

В случаи на илеус обикновено повръщането е рядко; болката е лека и раздразнението е  умерено до тежко. Обикновено болката при обструкция на тънките черва е спазматична, с пароксизми, които се появяват на интервали от 4 до 5 минути за проксимална обструкция и по-рядко за по-дистална обструкция. Развитието на непрекъсната, локализирана и интензивна болка предполага възможността за прищипване.

Етиология

Макар че има много причини за запушване на тънките черва, трите най-често срещани етиологии са сраствания, получени в резултат на предишни коремни операции,  хернии и неоплазми, особено злокачествени заболявания.

Обструкция може да се появи по всяко време след първоначалната коремна операция, но средният интервал  между първоначалната операция и развитието на адхезивната обструкция, докладван в едно проучване е 6 години.

Херниите са втората водеща причина за  обструкция. Неоплазмите причиняват запушване на тънките черва, както и на дебелото черво. Злокачествената етиология трябва да бъде първото нещо при  обструкция на червата. Обструкцията може да бъде причинена от първични тумори или от метастатичен рак, включително метастази в мезентериума,  серозата на червата или перитонеална карциноматоза.

За разлика от механичната обструкция, причината за илеус или псевдообструкция обикновено е окултна и  многофакторна. При пациенти с рак най-честите причини са употребата на опиати, електролитен дисбаланс, някои химиотерапевтични средства (като винкристин)  и метаболитни нарушения.

Лечението с винкристин е свързано с адинамичен илеус и е замесено в някои случаи с перфорация на сляпото черво. Въпреки че етиологията на индуцирания от винкристин илеус е неизвестна, се съобщава за подобрение при употребата на метоклопрамид, подобряване на подвижността на чревния тракт, докато ефектът на метоклопрамид е ограничен до горния тракт (стомаха).

Пациентите с индуциран от винкристин илеус често имат обстипация и може да е необходима
агресивна употреба на очистителни средства.

Диагноза

Изследването на корема може да разкрие раздразнение, предишни хирургични белези, хернии или туморни маси. Степента на раздразнение варира в зависимост от степента на
обструкция. Разстоянието се отбелязва при дистална обструкция на малките черва и дълготрайна обструкция на дебелото черво.

В случаите на илеус, степента на  раздуване е доста променлива. Палпацията на корема може да разкрие области с изразена болезненост, рикошетно предпазване или ригидност, което показва
закръглена херния или локализирана перфорация, изискваща незабавно хирургично внимание. Аускултацията на корема може да разкрие периоди на  увеличаване на чревните звуци с периоди на относителна тишина.

При обструкция, звуците на червата обикновено са високи или музикални. В случаи на продължителна  обструкция и илеус, звуците на червата могат да изчезнат в резултат на намалена подвижност.

Лабораторните изследвания са полезни при диагностицирането  на илеуса или псевдообструкция, които могат да бъдат причинени от електролитен дисбаланс. Метаболитни аномалии и нарушения в електролитите обикновено
се свързват с продължителна чревна обструкция.

Лечение

Най-важният принцип за лечение на илеус е лечението на основната причина. Другите важни стъпки са:
(1) ограничаване на пероралния прием;
(2) поддържане на вътресъдов обем;
(3) коригиране на електролитни аномалии, особено хипокалиемия;
(4) спиране на администрирането на опиоиди, ако е възможно;
(5) използване на назогастрална сонда;
(6) декомпресиране на ректума с тръба; и
(7) често промяна на положението на пациента. Тези консервативни мерки са успешни при по-голямата част (85%) от пациентите средно за 3 дни.

Трябва да се постави назогастрална тръба, за да се декомпресира стомаха и червата и да се избегне по-нататъшно раздуване на корема. Трябва да се проведе  хирургична консултация, за да се определи дали трябва да се приложи оперативно лечение.

Това решение зависи от клиничното  състояние на пациента и основната патология, степента на обструкция, бързината, с която се развива обструкцията, наличието на прищипване или перфорация,  както и за наличнието за признаци на перитонит.

Интравенозни антибиотици, покриващи грам-отрицателни и анаеробни бактерии, трябва да се започнат в случаи на подозрителна възпалителна маса или перфорация.

Може да се направи предпазлива ендоскопия в случаи на дистални обструкции, които изискват допълнителна диагностична оценка или в случаи на псевдообструкция с много разширен сегмент на червата, за поставяне на декомпресионна тръба.

При някои пациенти с неоперабилно твърдо злокачествено заболяване, могат да се извършат процедури за чревен байпас за палиация и така да се подобри качеството на оставащия им живот.

Алтернативно, декомпресивното поставяне на гастрална сонда може да се използва за палиация на пациенти с малигнена тънко- чревна обструкция, а в някои случаи и за перитонеална карциноматоза. Напоследък се съобщава, че използването на саморазширяващи се метални стентове за  остра обструкция на дебелото черво преди изборната хирургия има висока степен на успех. Средното време между поставянето на стента и операцията е 8,6 дни.

   Send article as PDF   
За рака