Онкология и Изкуствен интелект
Статистики на блога
  • 45 434 посещения

Карцином на яйчниците

I.Bivolarski
I.Bivolarski
17.12.201609.03.2019

С най-голямо значение от туморите на яйчниците има ракът на яйчниците. Саркомът на яйчника се наблюдава много рядко – по 4-5 болни годишно.

Етиология

Овариалните карциноми имат все още неизяснена етиология. Честото засягане на двата яйчника и възникването на заболяването в менопаузата се тълкуват като последица от ендокринни фактори.

Редкият синдром на Peutz- Jegers се счита за конгенитална предиспозиция към този тумор.

Карциномът на яйчника рядко се развива по време на бременност. Не е установено влияние на бременността върху растежа на тумора.

Морфологична картина

Туморите на яйчниците и особено злокачествените се отличават с голямо разнообразие в морфологично отношение, със значителни различия между морфологичната и биологичната характеристика, което дава повод за все още неправилно идентифициране на някои от тях като доброкачествени или злокачествени (например гранулозноклетъчни тумори).

Това, от своя страна, води до невъзможността правилно да се отчитат терапевтичните резултати и прогнозата при тази туморна локализация.

Освен това затруднява създаването на стройна и полезна за клиничната практика класификация на овариалните тумори.

Имайки пред вид всички тези трудности за съвместната дейност на клинициста и патолога, овариалните тумори се разглеждат в следните основни групи: епителни (от Мюлеров, „герминативен“, парамезонефротичен тип), герминативноклетъчни, мезенхимални (от стромен тип), мезонефротични и метастатични.

Туморните представители от всяка група имат доброкачествени и злокачествени варианти. Тази работна класификация е изградена върху хистогенетичен, морфологичен и биологичен принцип.

От епителните тумори най-често са серозно-папиларните, муцинозните кистаденоми и кистаденокарциномите.

Техните макроскопски и хистологични особености са добре познати, но все пак съществуват различия по отношение биологичните им качества.

Между серозно папиларните тумори доброкачествени са само онези, които са от серозен тип (с еднослойна епителна тапицировка) поради което всички туморни представители в които епителът прави папиларни структури (независимо от това, дали те са тапицирани от един или няколко слоя клетки), трябва да се приемат за потенциално малигненн (т. нар. гранични варианти) ми явно малигненн.

Муцинозните кистаденоми имат както доброкачествени, така и злокачествени представители; макроскопски и хистологично те не създават повод за недоразумения при тяхната преценка.

Ендометроидните овариални карциноми заемат важна част (25%) от епителните овариални тумори, но все още са малко познати в клиничната практика.

Тяхното морфологично диагностициране се извършва лесно, тъй като в цитологично и структурно отношение хистологичната картина е идентична с ендометриален карцином.

За разлика от другите овариални карциноми ендометриалните карциноми се отличават с по-бавно развитие, протичане и прогноза.

Светлоклетъчните карциноми (към които някои автори неправилно отнасят и мезонефромите) на яйчника не се наблюдават често и поради това са малко познати.

Макроскопски те не показват особени белези, но в морфологичната им картина се открояват клетките със светла протоплазма, поради което тези карциноми наподобяват бъбречен хипернефроиден карцином.

Когато един ова-риален карцином не може да се идентифицира, той трябва да се определи като недиференциран или като некласифицируем.

По хистологични съображения днес е възприето Бренеровият тумор да се разглежда в епителната група на овариалните бластоми.

Хистологичната картина на този тумор е характерна.

Познати са и малигненн варианти на Бренеровия тумор – спиноцелуларен карцином или карцином от преходноклетъчен епител.

Герминативноклетъчните тумори водят началото си от недиференцнрани клетки на гонадите. Дисгерминомът е най-честият представител на герминативноклетъчните тумори. Може да се развие едностранно или двустранно.

Консистенцията му е плътна, а по срезната повърхност личат некрози и кръвоизливи. Хистологично герминативноклетъчните тумори наподобяват семином; туморните клетки се отличават със светла протоплазма; стромната реакция от лимфоцитарен тип е обилна.

Клинична картина

Симптомите на яйчниковите тумори могат да се разделят на 3 групи: механични (от увеличения обем на яйчника), симптоми от усложнения при развитието на тумора и общи симптоми.

В началото на своето развитие туморите на яйчника протичат без субективни смущения дори и когато туморът достигне значителна големина. Нерядко като първо смущение жените посочват увеличаването на корема, затруднено навеждане напред.

Най-ранни признаци на притискане се появяват, когато новообразуванието се развива интралигаментарно или е възпрепятствувано да се издигне над малкия таз поради срастване.

Появяват се болки, понякога съвсем слаби, които болните описват като „теглене“ или чувство на тежест ниско в корема.

В някои случаи болката няма определена локализация или се усеща високо в епигастриума.

Тя може да престане за дълъг период и пак да се появи. Поради притискане на тазовите нерви могат да се явят болки и таза и в долните крайници, сходни с болките при ишиас.

Наблюдават се също трудности при уриниране (чести позиви за уриниране) и при дефекация.

Клиничната картина е по-разнообразна, когато в тумора и около него се появат вторични промени асцит, торзия около педикула на тумора, спукване, не-кроза, инфекция, механичен илеус поради срастване с черва и др.

Най-често жените търсят лекарска помощ, когато коремът се увеличи значително, общото състояние се влоши и се появат симптоми на метастази т.е. когато тумора е значително напреднал в развитието си.

При хормонопродуциращите тумори могат да се открият сравнително рано настъпващи дисхормонални симптоми.

Диагноза

При яйчниковите тумори диагнозата се поставя главно въз основа на данните от вагино-абдоминалната и ректо-абдоминалната палпация.

Перкусията намира приложение при диференциална диагноза с асцит, а аускултацията – при диференциална диагноза с напреднала бременност.

Чрез катетеризация се определя дали опипваната формация не е пълен пикочен мехур.

Сондирането на матката, хистерографията и пневмопелвиографията улесняват диференциалната диагноза между маточните и овариалните тумори.

С рентгенографията на корема могат да се открият калциеви отлагания в някои тумори или костни елементи и зъби в тератомите.

Чрез гастроентерография и мамография може да се открие първичен тумор в друг орган (млечна жлеза, стомах, черва).

Чрез урографията се проследява разположението на уретерите, мястото и формата на бъбреците.

При лимфографско изследване може да се изключи или да се докаже наличие на метастази в лимфната система.

Флебографията и артериографията на съдовете в малкия таз чрез дефекти в изпълването и образуване на колатерали насочват индиректно за наличие на тумореи: процес в органите на таза.

В последно време ултразвуковата диагностика лрц абдоминалните тумори се използува като бърз и безвреден метод.

Чрез този метод могат да се различат солидни от кистозни тумори, да се установят асцит и метастази в черния дроб. Допълнително сцинтиграфско изследване увеличава сигурността за наличие на метастази в черния дроб.

Диагнозата се подкрепя от цитологично изследване на асцитната течност, изследване на кръвта и др. Ранната диагноза на яйчниковнте тумори се улеснява чрез лапаросколия и колпоскопия.

Диференциална диагноза

Първата задача при поставяне на диагнозата е да се определи дали опипваното уплътнение е тумор или има друг произход: нутритивна киста, хидросалпинкс, бременност, хематом, асцит и др.

Разграничаването на нутритивните кисти от малките кистаденоми е важно, защото екстирпацията на кистаденомите е винаги наложителна, а екстирпацията на нутритивните кисти не винаги е необходима. В съмнителните случаи се провежда наблюдение на болните.

Бързото нарастване на формацията, установено-при контролните прегледи, говори за злокачествен тумор.

Когато се установи: асцит с неясна етиология, най-добре е да се направи пункция и да се извърши гинекологичен преглед.

Хеморагичната асцитна течност е характерна за злокачествените новообразувания.

Следващата задача е да се уточни дали туморът произхожда от яйчниците или от съседни органи.

При големина на тумора до 10 см в диаметър се прави диференциална диагноза с хронична тубоовариални формации, субсерозен миом, извънматочна бременност, тумор на ректума или на colon sigmoideum, ехинокок, бъбрек, разположен в таза.

При яйчникови тумори, чийто горен полюс достига до височината на пъпа, трябва да се има пред вид възможността за маточна бременност, напреднала извънматочна бременност, препълнен пикочен мехур, миом на матката, инкапсулиран перитонеален ексудат, конгломерат на възпалителночревна формация, тумор на omentum majus, тумор на тънките черва, тумор на мезентериума, ретроперитонеален тумор, хидронефроза, тумор на панкреаса, тумор на слезката, параовариална киста, ехинокок, хематом на коремната стена, дезмоиден тумор на предната коремна стена.

При много големи тумори на яйчниците, които изпълват цялата коремна-, кухина, се прави диференциална диагноза с напреднала бременност, миом на. матката, свободен асцит, силен метеоризъм, псевдотумор, образуван от прекомерна тлъстина на коремната стена.

Толкова големи кистозни тумори рядко произлизат от другите коремни органи.

При перкусия върху целия корем се установява тъп звук, но почти винаги в страничните части на корема и в областта на стомаха има тимпанизъм.

При вагинално изследване се опипва долният полюс на тумора, вдаващ се в малкия таз.

При асцита в страничните части на корема се установява притъпление, а по предата тимпаничен тон.

При доказан яйчников тумор трябва да се определи злокачествен ли е туморът, какъв е видът му според класификацията и какъв е стадият на неговото разпространение.

Признаците за злокачественост на яйчниковите тумори са следните:

1.Двустранно развитие.
2.Плътна и неравна повърхност.
3. Асцитът е чест спътник на злокачествените тумори, но се среща и при някои доброкачествени като например фибром на яйчника:
4. Има бърз растеж.
5. Поява на оток на долните крайници при сравнително малък тумор- асиметричният оток се обяснява с ме-тастази в областта на илиачните вени.
6. Възловати уплътнения в определени области на корема. При установен тумор на яйчника тези уплътнения са характерни на първо място за метастази, но подобна находка може да има и при туберкулоза на гениталиите и при ендометриоза.
7. Неподвижността на тумора може да се дължи на инфилтрация в околиите органи. Неподвижност се установява обаче и при доброкачествени новообразувания и интралигаментарен или псевдоинтралигаментарен растеж.
8. Ускорена реакция на утаяване на еритроцитите се наблюдава не само при злокачествени тумори, но и при доброкачествени, в които са настъпили вторични изменения (торзия, некроза и др.).
9. Намаляването на теглото, чувството на отпадналост и кахексията настъпват късно, в напредналите стадии.
10. Развитието на яйчников тумор през време на пубертета винаги е подозрително за злокачественост

Определянето на вида на тумора обикновено не е възможно преди лапаротомията. Изключение правят хормонопродуциращите тумори, при които настъпват специфични ендокринни промени. Тези промени са важни, защото могат да се използват за ранна диагноза на туморите.

Гранулозно-клетъчните и текаклетъчните тумори причиняват хиперплазия на ендометриума и набъбване на млечните жлези.

При възрастните жени се явяват нередовни маточни кръвотечения, у жените в полова зрелост – аменорея и нередовна менструация, а у децата – преждевременен пубертет.

Понякога се наблюдава естрогенно влияние при карциноми на яйчника, неотнасящи се към гранулозо-клетъчните тумори, а също и при саркоми.

Това явление се обяснява с развитието на острови от активни тека-клетки в стромата на тумора.

Аренобластомът причинява дефеминизация и маскулииизация: аменорея, атрофия на млечните жлези, усилено окосмяване по лицето и тялото, хипертрофия на клитора, промени в гласа и др.

Лечение

Хирургично лечение
Хирургичният метод се използва, както при началните, така и при напредналите стадии на злокачествените яйчникови тумори.

При първи и втори стадии на заболяването е и основен метод.

Лъчелечение

Лъчевата терапия има същесвен дял от комплексното лечение на болните с рак на яйчниците. За определяне на най-подходяща лечебна тактика и по-специално мястото, вида и обема на лъчевата терапия са необходими екзактна диагностика и точна информация относно хистологичния строеж, степента на злокачественост, разпространението на тумора, клиничния стадий и находката при отворен корем (руптура на кистозна формация, тумор прораснал в серозата на яйчника, асцит, състояние на лимфните възли, засягане на други органи, съмнение в неради-калността на операцията).

Химиолечение.

Виж повече за лечението на рака на яйчниците.

   Send article as PDF   
Карциноми