Карцином на щитовидната жлеза
КАРЦИНОМ НА ЩИТОВИДНАТА ЖЛЕЗА
Епидемиология
Карциномът на щитовидната жлеза се среща в около 2% от всички злокачествени новообразувания и представлява 1-9% от всички туморни образувания на щитовидната жлеза.
Тиреоидният карцином се среща във всички възрасти, като при децата и юношите обикновено е диференциран, а в напредналата възраст недифе-ренциран.
Между злокачествените новообразувания у децата карциномът щитовидната жлеза заема едно от първите места.
Най-често се наблюдава между 30-и 60-годишна възраст. Най-застрашената възрастова група е от 30 до 70 години. Жените боледуват два пъти по-често от мъжете (или 1,4 към 1)
Етиология
При карцинома на щитовидната жлеза етиологичните фактори не са напълно изяснени.
Фактът, че честотата на заболяването в области с ендемична струма е около 10 пъти по-голяма и че в 80% от болните се наблюдава стоумозно изменена жлеза, дава основание да се приеме известна връзка с ендемичната струма и струмата въобще.
За развитието на карцинома способстват редица причнини, които са свързани и с етиологията на струмата: фактори на външната среда (йодна недостатъчност, промени в минералния обмен), както и изменения във вътрешната среда на организма, които могат да бъдат причнина за развитие на различни хиперпластични процеси, които предизвикват появата на струма.
Голямата честота на тиреоидния карцином при болните с нодозна струма дава основание да се счита за евентуално предраково заболяване.
Преканцерозното значение на аденомите на щитовидната жлеза се оспорва, тъй като изследванията са с противоречив характер.
Тиреотоксикозата също може рядко да се подозира, че води до рак на щитовидната жлеза.
Морфологична картина
Използуването на унифицирана класификация за карциномите на щитовидната жлеза е необходима предпостави при провеждане на правилно лечение, отчитане на резултатите и определя прогнозата на заболяването.
Независимо от познатите и ограничени възмож ности за възникване на епителните злокачествени тумори от фоликуларния епител на щитовидната жлеза, в която се доказва наличност и на парафоликуларни или С-клетки, разнообразието на разрастващите се карциноми е много голямо.
С това се обяснява и големият брой класификации за тях.
Може да се използва следната опростена и полезна за съвместната работа на патолога, радиолога и хирурга класификация:
I. Диференцирани карциноми: папиларен карцином, смесен- папиларно-жлезест с подвид окултен склерозиращ карцином,
фоликуларен карцином карцином от Хюртелов клетъчен тип.
II. Медуларен (солиден) карцином.
III. Анапластични (недиференцирани) карциноми: дребноклетъчен (кръглоклетъчен) тип; източен клетъчен тип; гигантоклетъчен тип и анапластични карциноми, предшествувани от диференцирани.
Хистологичното идентифициране на анапластичните карциноми в повечето случаи не създава трудности.
Когато подреждането на клетките при дребноклетъчния тип карциноми е гнездно, диагнозата се поставя лесно, когато подреждането на клетките е дифузно, се прави диференциална диагноза с лимфоретикуларни бластоми.
Същите диагностични проблеми съществуват и прн анапластичните карциноми от източени клетки, тъй като прн дифузно подреждане на клетките хистологичната картина наподобява сарком.
Гигантоклетъчннте анапластични карциноми хистологично могат да имитират рабдомиосарком или съдов тумор; когато съдовете са в голямо количество, картината наистина наподобява ангиосарком.
В 30% от нашия материал при анапластичните карциноми се намират остатъци от диференцирани структури жлезести или папилиферни, поради което отделяме тази група карциноми от останалите.
Растежните и метапластичните качества на тиреоидните карциноми показват зависимост от степента на диференциацията- структурна и функционална.
В сравнение с другите карциноми папиларните се отличават с най-бавен растеж- понякога обаче при малки размери настъпват ранни метастази в регионалните лимфни възли.
Известна е склонността на папиларння карцином да инфилтрира лимфните съдове, поради което метастазите най-напред се развиват в регионалните, а по-късно и в медиастиналните лимфни възли. Метастазите по хематогенен път настъпват едва в късните стадии и засягат белите дробове.
Фоликуларните карциноми инвазират кръвоносните съдове, поради което метастазите по кръвен път засягат костите и вътрешните органи най-често белите дробове.
Медуларният карцином има нисък растежен потенциал и метастазира по лимфен път.
Анапластичните карциноми се отличават с бърз растеж, проникват в съседство или в кръвоносните и лимфните съдове като метастазите, настъпващи предимно по хематогенен път, са обширни.
Клинична картина
Клиничното протичане на рака на щитовидната жлеза зависи от хистологичния строеж, които определя както темпа на растежа локализацията на метастазите, така и до известна степен възрастта, в която се явява.
Диференцираните карциноми се наблюдават по-често при млади хора, развиват се бавно, понякога в продължение на години, докато анапластичните се наблюдават в по-напреднала възраст, инфилтрират рано съседните органи и често болните умират, преди да са се появили хематогенни метастази.
Много често първата проява на карцинома, особено при деца и млади хора, са регионалните лимфни метастази.
Хематогенните метастази се развиват предимно в костите (прешлен, череп, ребра, бедрена кост, таз). Те са остеолитични и често предизвикват патологични фрактури, което понякога е първата изява. Срещат се метастази и в черния дроб, бъбрека, мозъка.
Обикновенно клиничната симптоматика започва с поява на бавно нарастващ възел или уплътнение в един от лобовете на жлезата.
С нарастване на тумора и прорастване на капсулата започва и инфилтрация на съседните органи.Това е особено характерно за по-недиференцираните карциноми.
Инфилтрацията на единия възвратен нерв води до появата на дрезгав глас, а на двата – до афония и затруднение в дишането.
Хрущялния строеж на трахеята е известно препятствие и туморът по-често инфилтрира хранопровода като предизвиква дисфагични смущения. При някой болни настъпва директна инфилтрация на трахеята с трахеомалация и опасност от асфиксия.
При карцином развил се на базата на малигнизирала ретростернална срума или при по-масивни медиастинални лимфни метастази може да се появи и различно изразен медиастинален синдром.
Когато са по-големи, шийните лимфни метастази също могат да дадат симптоматика от инфилтрация на големите съдове, хранопровода и трахеята. Симптоматиката на хематогенните метастази зависи от локализацията.
Диагноза
1.Рентгеново изследване. При карцином на щитовидната рентгеновото изследване с инсуфлиран около жлезата газ. Пневмомедиастинумът се използува при уточняване на съмнителни за малигн зиране ретростернални струми.
Рентгенологичното изследване на белите дробове и костите на черепа, гръбначния стълб и таза обхваща зоните на най-често метастазиране на карци нома на щитовидната жлеза.
2.Ангиографията води до грешки в 40% от болните и не се прилага широко. Контрастната лимфография не дава данни за функционалното състояние на жлезата и се прилага рядко.
Интерпретацията на термографския образ при термографията е много трудна поради анатомичните особености на шията.
3.Ултразвуково изследване. Има голяма стойност в комбинация със сцинтиграфското изследване и дава представа за обема на тумора.
4.Пункционна биопсия. Не се препоръчва и дава до 40% фалшиви положителни резултати.
Биопсията с последващо срочно хистологично изследване, допълнено и коригирано с резултата от трайните хистологични препарати, е решаващ и най-достоверен метод за диагнозата.
Биопсията трябва да се извършва при всички болни със съмнителни за малигеност клинични и сцинтиграфски данни.
Лечение
1.Лъчелечение;
2.Химиолечение;
3.Хирургично лечение.