Онкология и Изкуствен интелект

Карцином на черен дроб

I.Bivolarski
I.Bivolarski
13.12.201609.03.2019

Карцином на черен дроб

За карцинома на черния дроб можем условно да направим две разделения:

1.Първичен хепателен карцином и

2.Холангиоцелуларен карцином-най-честият карцином на билиарния тракт и вторият по честота на първичните злокачествени заболявания на черния дроб (инфо-тук).

Епидемиология

Най-честите злокачествени новообразувания на черния дроб от епителиален произход. Карциномът може да бъде първичен или метастатичен.

Метастатичният карцином се наблюдава много по-често. По-голямата честота на първичния карцином е характерна само за някои страни. Наблюдава се по-често сред племената на Южна и Западна Африка.

Честотата на първичния карцином на черния дроб за нашата страна е близка до тази на европейски страни.

Злокачествените новообразувания от мезенхимален произход са сравнително редки. Те могат да произхождат от всички мезенхимални съставки на чернодробната структура.

Относително по-често се наблюдава ангиосаркомът.

Етиология

Причините за възникване на първичния рак на черния дроб са неизвестни. По-голямата честота за някои контингенти, страни или етнически групи се обяснява с битовите и етническите особености.

Например ракът на черния дроб се наблюдава най-често сред племето банту в Африка, и то главно между рудокопачите.

Това се обяснява с извънредно лошите условия на работа, примитивния начин на живот и хроничното недохранване.

Учени са получили в експериментални условия карцином на черния дроб при хранене на мишки с обезбелтъчена и авитаминозна храна.

Напоследък се обръща голямо внимание на ролята на редица канцерогени от хранителен произход, включително някои пестициди, плесени (афлактоксини), растителни производни, пиролизидиновите алкалоиди (цикаиди, сафрол и др.), някои естествени и преработени масла, холинодефицитни храни и пр.

Отбелязва се и канцерогенният ефект на някои противозачатъчни хормони.

Мъжете боледуват 3 пъти, а по други данни от 5 до 9 пъти по-често от жените. Засягат се предимно индивиди на възраст над 50 години. Напоследък се отбелязва зачестяване на рака на черния дроб у децата.

Между етиологичните моменти за възникването на чернодробния карцином важно  място заема цирозата. Според някой учени 85% от хепатоцелуларните карциноми възникват на базата на цироза.

Хроничният алкохолизъм благоприятствува развитието на чернодробната цироза. Според някой учени паразитите също могат да благоприятстват развитието на чернодробен карцином.

Профилактика.

При първичния рак на черния дроб профилактиката се свежда до:

  1. Предотвратяване и отстраняване въздействието на редица фактори, които предизвикват рак, на първо място алкохолизма и паразитозите.
  2. Диспансеризиране и активно наблюдение на болните с чернодробна цироза. Диспансеризацията трябва да се извършва в окръжните гастроеитерологични кабинети, а наблюдението на болните да се провежда съвместно с онкологичните заведения в страната.

Морфологична картина

Хистологично първичният чернодробен карцином може да бъде представен от чернодробните клетки- хепатоцелуларен карцином, и от епителните на жлъчните канали – холангиоцелуларен карцином.

Наблюдават се и смесени форми. Чернодробните първични карциноми независимо от тяхната хистогенеза и морфология се изявяват макроскопски в 3 форми:

1) солитарен възел (т. нар. монолобуларца форма);

2) мултиплени възли (понякога трудно се различават от метастази);

3) дифузно-инфил-тративна форма, която наподобява цироза.

Хепатоцелуларният вариант се отличава с големи полигонални клетки със силен атипизъм, наподобяващи структурно чернодробна тъкан.

Туморните епителни в холангиоцелуларния вариант имат цитологичните качества на каналчестите епителни, а в структурно отношение карциномите от този вариант са жлезести.

При смесените форми се наблюдават преходи между двата варианта.

Растежът и метастазирането на чернодробния карцином се благоприятствуват преди всичко от богатата съдова мрежа на този орган; настъпват метастази в черния дроб, а след това в регионалните лимфни възли, белите дробове, надбъбреците, костите, мозъка и др.

Саркомите водят началото си от съдовия ендбтел, гладката мускулатура и съединителната тъкан.

Клинична картина

Злокачествените тумори на черния дроб имат бавно начало и се проявяват с неопределени диспептични оплаквания:

  1. безапетитие,
  2. тежест след нахранване,
  3. болки в горната коремна половина и дясното подребрие.

При увеличаване обема на черния дроб болките стават по-силни. Наблюдават се често неопределени нервно-психични смущения, израз на паранеопластичен синдром:

  1. главоболие,
  2. мигрена,
  3. лесна уморяемост,
  4. неспокоен сън,
  5. студенина и изтръпване на крайниците, както и
  6. невропатични, хепатомегалични и ендокринни изменения на кожата и мускулите и пр.

Когато карциномът на черния дроб се развива на базата на цироза, началото на заболяването е замъглено от симптомите на предшествуващото заболяване.

Най-постоянен характер, имат тъпата, но постоянна болка и тежестта в дясното подребрие, които се наблюдават в 75% от болните.

Хепатомегалията е постоянен спътник на чернодробните тумори; според някои автори тя се наблюдава в 75-94% от болните.

Спленохепатомегалията и асцитът са резултат на порталния застой, който е признак на напреднал карцином. Жълтеницата се наблюдава в 10- 40% и има паренхиматозен характер.

При централно разположени тумори, разпад и намеса на инфекция може да се наблюдава и жълтеница от механичен тип.

Поради големите компенсаторни и регенераторни особености на чернодробния паренхим функционалните смущения се появяват късно.

Обективната находка в началото на заболяването е бедна. Първият признак е палпаторната болка без данни за промени в обема и повърхността. С напредване на процеса находката се обогатява. Черният дроб се увеличава.

Увеличението може да бъде дифузно, повърхността е гладка или се обвазуват възловидни формации — единични или множествени. И при двата случая измененията са предимно в десния лоб.

Жълтеницата е късен признак. Тя е от паренхиматозен тип и по-рядко има механичен характер. Жълтеницата може да бъде първият и единствен признак на чернодробния рак. Явленията на портален застой са късни признаци и могат да се разглеждат като усложнения на рака.

Класификацията на рака на черния дроб е трудна поради сложните анатомични особенности на органа.

Диагноза

При първичния рак на черния дроб  поставянето на диагноза е трудно.

При оглед могат да се установят данни за напреднал карцином (жълтеница, бомбиран корем, разширени пъпни вени, деформация в дясно подребри и др.)

При възловидни образувания в паренхима или бързоразвиваща се хепатомегалия без дълга анамнеза на първо място трябва да се мисли за рак на черния дроб.

Ранната диагноза на първичния рак на черния дроб се подпомага от различни инструментални и лабораторни изследвания.

Рентгеновото изследване е ефективно при тумори, които протичат с увеличаване на обема на черния дроб. Установява се увеличаване на чернодробната сянка, висок стоеж на купола на диафрагмата вдясно при тумор на горната повърхност.

При раздуване на дебелото черво с въздух се оглежда долният край на черния дроб като понякога се откриват туморни възли в тази област.

Голямо значение има рентгеновото изследване при условия на пневмоперитонеум.

Равномерното разпределение на въздуха около черния дроб позволява да се огледат различни участъци от неговата повърхност при различни положения на болния (хоризонтално, вертикално, латероскопия и графия).

По-големи възможности дават ангиографските изследвания на черния дроб (селективна ангиография, спленопортография, трансумбиликална или транскутанна хепатопортография и пр.).

С помощта на ангиографските методи в различни съчетания (артериография, портография или билиография) могат да бъдат установени тумори, разположени в дълбоките слоеве на паренхима с размер 0,5-1 см.

Скенирането на черния дроб дава ценни данни за диагнозата. При съчетание на сцинтиграфия, ехография и компютърна томография може да се постави правилна диагноза в 95% от болните.

Дуоденалното сондиране е най-простият и най-често прилаганият способ за функционално изследване на черния дроб и жлъчните пътища.

По количеството, цвета, прозрачността и химическия състав на отделните порции жлъчка се съди за патологичните промени в черния дроб и чернодробните пътища.

При по-светла от нормалното жлъчка трябва да се мисли за смутена функция на черния дроб, което е характерно за цирозата и карцинома. Вземането на жлъчен сок може да стане и при ендоскопска ретроградна хепатография. Едновременно с това може да се вземе материал за цитологично и хистологично изследване.

При изследване на чернодробните пигменти в кръвта, урината и изпражненията се установяват смущения в жлъчкообразуването и жлъчкооттока. Тези проби имат по-голяма стойност при късните форми на чернодробния карцином.

Изследването на серумния холестерин също подпомага диагнозата. Ниското съдържание на естерифициран холестерин се наблюдава при заболявания с по-тежки паренхиматозни увреждания (цироза, карцином, тежки дистрофии).

Намалението на естерифицирания холестерин е лош прогностичен белег.

Изследването на серумните белтъци е важен критерий за чернодробната функция. При намаление на албумините под 3,5 g % трябва да се мисли за цироза и рак; намаление под 2,5 % е лош прогностичен белег. При карцином на черния дроб има намаления на алфа-2 и гамаглобулините.

Флокулационните проби в кръвния серум дават ориентировъчни данни за количеството на гама глобулините, по които се съди за степента на чернодробното увреждане.

При скъсена проба на Weltman под 5 епруветки трябва да се имат предвид злокачествен тумор на черния дроб или остри възпалителни процеси.

Изследването на факторите на кръвосъсирването има по-голяма стойност за определяне на оперативния риск.

Ензимните проби са най-характерни за състоянието на хепатоцита. Най-чувствителна е промяната на холинестеразата, както на истинската (еритроцитна), така и на псевдохолинестеразата (серумна).

По-малко значение имат транс-аминазите: ASAT и ALAT, алкалната фосфатаза, киселата фосфатаза, сорбит-дехидрогеназата, серумната гуаназа и др.

Най-ценният метод за диагнозата на чернодробните тумори е биопсията.

Тя се осъществява по няколко пътя; пункционен, ретрограден, ендоскопски, лапароскопски и при диагностична лапаротомия. Недостатък на пункцията е вземането на материал „на сляпо“.

Туморната лезия може да се локализира чрез ангиографски и сцинтиграфски методи. Пункцията крие известни опасности- кръвотечение, перфорация на киста (ехинококова, гнойник и пр.).

Лапароскопското изследване дава възможност да се огледат по-големи области от черния дроб и да се вземе материал за биопсия от най-суспектния участък.

Недостатъци на метода са сравнително малкият обзор, трудното изследване при сраствания в горната коремна половина и при дълбоко разположение тумори.

Диагностичната лапаротомия има големи предимства. Тя позволява с най-малки рискове да се изследват внимателно всички области на черния дроб, включително и неговите дълбочини и да се вземе материал от най-съмнителните участъци.

Хистологичното изследване може да се извърши на замразяващ микротом, а при негативен или съмнителен резултат да се повтори.

Диференциална диагноза

Клинично е невъзможно разграничаването на карцином на черния дроб от метастатичния.

По статистически данни на чужди автори в черния дроб най-често метастазират карциномите на панкреаса, жлъчните пътища (39.5%), стомаха (33%), червата (33%), млечната жлеза, хранопровода (23.5 %).

При съмнение за метастази в черния дроб тези органи трябва да бъдат изследвани най-внимателно.

Диференциалната диагноза между злокачествените тумори и цирозата в началото на заболяването практически е невъзможно.

Продължителните оплаквания от страна на стомашно-чревния тракт и непромененият или намален обем на черния дроб и запазената му форма са признаци за цироза.

При увеличен черен дроб, особено когато са налице възловидни изменения, трябва да се мисли за карцином.

Доброкачествените тумори на черния дроб могат да произхождат от па-ренхима, мезенхима, кръвоносните и лимфните пътища. Тези тумори се развиват бавно и безсимптомно. Общото състояние дълго време не се засяга.

Понякога се проявяват леки гастро-интестинални смущения, тежест и болка в дясното подребрие.

Ехинококовата киста е най-честото кистозно образувание на черния дроб. Освен симптоматиката, която е обща за всички добракечествени заболявания при ехинококовата киста, специфичните серумни реакции на Weinberg и Каsoni са положителни.

Установяват се еозинофилия, трептене на хидатидите, наличие на калцификати при рентгеновото изследване.

Лечение

При първичния и метастатичния карцином на черния дроб се провежда предимно оперативно лечение. Радикалната оперативна намеса е възможна при всички тумори, които не излизат от пределите на един лоб и при единични лимфни метастази в дрениращия лимфен басейн.

   Send article as PDF   
Карциноми