Онкология и Изкуствен интелект
Статистики на блога
  • 45 434 посещения

Карцином на слюнчените жлези

I.Bivolarski
I.Bivolarski
13.12.201609.03.2019

Епидемиология.

Туморите на слюнчените жлези представляват приблизително около 2% от всички злокачествени новообразувания. В България  годишно от злокачествени тумори на слюнчените жлези заболяват окoло 60 души (0,3% от всички злокачествени тумори).

Засягат се най-често околоушната (90%), подчелюстната (5%), подезичната (0,1%) и малките слон . чени жлези на лигавицата на устната кухина (4,9%).

Изключително рядко туморите ce локализират по лигавицата на носа, околоносните кухини, трахеята и кожата на шията.

Туморите на слюнчените жлези се срещат във всички възрастови групи, но по-често при индивиди на възраст 30-60 години. Двата пола се засягат еднакво.

Морфологична картина

Най-често туморите на слюнчените жлези са от епителен произход. Голямото разнообразие в хистологичната картина на тези тумори не позволява да се създаде опростена класификация. Приблизителното съотношението между доброкачествени и злокачествени тумори е 5:1.

Най-чест и важен представител на доброкачествените тумори е т. нар. смесен тумор. Засяга се предимно паротидната жлеза.

Туморът има форма на възел с различна големина. Обикновено туморът е отделен от нормалната тъкан на жлезата с фиброзна капсула. Хистологичната картина е характерна.

Представена е от различни по вид структури.

Гнезда с жлезно устройство се редуват с гнезда, съставени от по-дифузно разрастване на епитела, миксоидна хондромиксоидна и хрущялна тъкан, а в някои случаи дори и костна тъкан.

Определянето на малигнената трансформация на „смесения“ тумор в много случаи е свързано със значителни трудности, но при явни инфилтративни промени, при белези на анаплазия в епителиите разрешаването на диагностичния проблем се улеснява.

Малигнените бластоми на слюнчените жлези почти изключително са от епителен произход – карциноми.

По хистологично устройство се оформят следните групи: жлезести (с няколко подвида), мукоепидермоидни и плоскоклетъчни.

В групата на жлезестите карциноми, която не е еднородна, основен белег в структурно отношение е образуването на жлезни формации — ацини, с различна степен на функционална активност (слузообразуване).

При ацинозноклетъчния карцином клетките са подредени в солидни повлекла и ивици, както и в трабекули и ацинозни структури.

В някои случаи клетките са едри, окръглени или полигонални с гранулирана еозинофилна цитоплазма и хиперхромни ядра (онкоцити), поради което туморът се нарича онкоцитарен карцином. Има ниска растежна способност и инфилтративни прояви.

Аденокистозния карцином (цилиндромът) е състаен от малки клетки с хиперхромни ядра, подредени в повлекла и ивици, които анастомозират помежду си и формират жлези и кистоподобни структури. Гнездата са оградени от ивици хиалинна строма, която придава цилиндроматозен характер на тумора.

Развива се бавно, но е с по-изразени инфилтративни качества с насоченост към нервните обвивки. Мукоепидермоидният карцином е съставен от цилиндрични – слузообразуващи, интермедиерни и плоски епителни клетки, съдържащи гликоген.

Расте сравнително бавно, но има изразен инфилтративен характер.

Недиференцираните карциноми имат силно подчертан атипизъм на клетките, които са овални или удължени. Поради тенденцията да се заличава гнездният строеж структурата може да наподобява сарком.

Спиноцелуларният карцином. възниква от епителите на каналите след настъпване на метаплазия в тях.

Хистологично показва различна степен на диференциране, но кератинизиращите варианти са редки. Отличава се с висока малигненост.

Саркомите на слюнчените жлези са извънредно редки. Най-чести от тази група са фибросаркомите.

Клинична картина.

Клиничното протичане на злокачествените тумори на слюнчените жлези е разнообразно. Все още не съществува общоприета клинична класификация на тези тумори.

Доброкачествените тумори на слюнчените жлези – епителни и мезенхимални, се срещат рядко. Между тях най-голямо значение имат, смесените тумори (плеоморфенаденом). Те са около 90% от всички тумори на слюнчените жлези.

Срещат се най-често в околоушната жлеза.

Смесените тумори имат бавно развитие. На големина достигат от 1 до 4 cm и са добре капсулирани. Тяхната доброкачественост е относителна.

Проявяват голяма склонност към рецидивиране, което се обяснява с непълно отстраняване на капсулата или развитие на тумор от други огнища в жлезата.

При около 5% от болните настъпва мали гнена дегенерация на смесените тумори. Клинично се изразява с ускоряване на нарастването на тумора и поява на болки, които са липсвали дотогава.

Възможно е също да се появят пареза на лицевия нерв, фиксираност на кожата над тумора, а по-късно и разязвяване.

Мукоепидермоидните карциноми показват по-бързо развитие, рано се появяват болки и инфилтрация на кожата. Туморите са плътни и болезнени при палпация.

При някои болни се образуват фистули, отделящи гноеподобна течност, възможно е и прорастване в съседните кости. Мукоепидермоидните карциноми имат склонност към рецидивиране. Метастазите настъпват по лимфогенен и хематогенен път (кости, бели дробове).

Аденоклетъчните карциноми показват по-бързо развитие.

Kонсистенцията на тумора е плътна с неравна повърхност.

Инфилтрурат масивно съседните органи и предизвикват деструкция на костите- мандибула, черепна основа. Аденоклетъчните карциноми рецидивират често.

Дават лимфогенни и хематогенни метастази (кости, бели дробове, черен дроб). Понякога болните с метастази преживяват дълги години безсимптомно.

Жлезестите и недиференцираните карциноми се характеризират с бързо нарастване и болки в ранните стадии на развитие.

Туморът е плътен, малък по размери, недобре ограничен от околните тъкани. Кожата често е фиксирана към тумора, настъпва пареза на лицевия нерв и на други черпномозъчни нерви (IX-XII).

Метастазират рано по лимфогенен и хематогенен път (бели дробове, кости). Понякога метаставите нарастват по-бързо от първичния тумор.

Макроскопски при разрез не се установява капсула, границите на тумора са неясни, стуктурата на жлезата е заличена.

Саркомите се срещат рядко в слюнчените жлези. Имат бързо развитие, показват значителна малигненост. Меланомите са най-често метастатични.

Описан е само един болен с първичен меланом на паротидната жлеза.

Диагноза.

Клиничното изследване на болния дава сведения за формата, големината и разпространението на тумора, болезненост, инфилтрация на съседни органи, прорастване в устната кухина, пареза на лицевия нерв. От анамнезата се събират данни за скоростта на нарастване на тумора.

Диагнозата може да се уточни чрез някои лабораторни и апаратни методи на изследване.

Рентгенография. Открива се разпространението на процеса със засягане на костни структури.

Сиалография. Контрастното вещество се въвежда в отводния канал на жлезата чрез канюлиране. Освен стандартните рентгенографии могат да се направят и томографии с интервал 2 mm.

Методът дава възможност да се открият тумори в дълбоките отдели на слюнчените жлези.

Термография. Досегашният опит показва, че при злокачествените тумори на слюнчените жлези и при острото възпаление температурата на кожата е с 2 по-висока в сравнение с околната кожа. Доброкачествените тумори показват зони с хипертермия.

При смесените тумори се установява умерена хипертермия (с 1-2о С), а при хроничното възпаление – нормотермия или хипотермия.

Ехография. Чрез изследване с ултразвук могат да се получат сведения за разпространението на тумора в дълбоките части на жлезата, които са трудни за палпация, особено при малки тумори. –

Сцинтиграфия. Прави се чрез 99Tс под формата на натриев пертехнетат.

При злокачествени тумори и остро възпаление натрупването на радионуклида е по-голямо от нормата, а при доброкачествени – по-ниско. Чрез Хистологично изследване характерът на процеса се изяснява.

Лечение

Основен метод на лечение е хирургичният, който се прилага самостоятелно, а при някои болни в комбинация с предоперативна или следоперативна лъчетерапия.

Хирургично лечениe. Оперативното лечение при околоушна локализация на тумора се затруднява от лицевия нерв, който минава през жлезата, и от близостта на други анатомични елементи – долна челюст, фаринкс, черепна основа. Според хистологичния вид на тумора се извършват няколко вида операции:

Енуклеорезекция на тумора. Извършва се при доброкачествени тумори.

Необходимо е тумора да се отстрани заедно с капсулата- лицевият нерв се запазва напълно, по-правилно е да се направи парциална ре3екция на околоушната жлеза в блок с тумора.

Пароидектомия със запазване на лицевия нерв. Операцията е показана при смесените тумори, мукоепидермоидните тумори, „цилиндромите“, онкоцитомите.

При тези заболявания енуклеорезекцията дава голям процент рецидиви (до 40%), най-често поради първична множественост, затова е оправдано премахването на цялата жлеза.

Кожният разрез има байонетовидна форма – пред ушната мида с извивка назад и продължение по проекцията нa m. sternocleidomastoideus. Той дава възможност да се лигира външната сънна артерия, с което се намалява кървенето по време на операцията.

Прогноза

Лоша е при злокачествените тумори на слюнчените жлези.

По литературни данни 5-годишната преживяемост се наблюдава общо при 48-50% от болните, при мукоепидермоидния карцином – 81%, при аденокарцинома- 50%, при недиференцирания карцином – 10%.

   Send article as PDF   
I.Bivolarski
Карциноми