Онкология и Изкуствен интелект

Карцином на млечната жлеза

I.Bivolarski
I.Bivolarski
26.12.201627.02.2019

КАРЦИНОМ НА МЛЕЧНАТА ЖЛЕЗА

Епидемиология

Ракът на млечната жлеза е най-често срещаното злокачествено новообразувание при жените в Европа и САЩ.

Заболяемостта от рак на млечната жлеза у мъжете е много ниска – около 1-1,5% от заболяемостта за двата пола.

Етиология.

Ракът на млечната жлеза е една от локализациите, за която са известни много етиологични фактори.

Вируси. През 1936 г. е установено, че във високоракови мишки карциномът на млечната жлеза зависи от фактор, който се предава от майката на потомството чрез млякото. Новородени мишки, принадлежащи към ниска ракова линия, кърмени от майка от висока ракова линия, заболяват от рак ка млечната жлеза по-често и обратно -новородени от висока ракова линия, кърмени от майки с ниско ракова линия, значително по-рядко заболяват от рак на млечната жлеза.

Този „млечен фактор“ е идентифициран, изолиран и охарактеризиран като вирус, който освен в млякото се намира и в туморната тъкан, а също и в кръвта и тъканите на болната мишка, макар и в много малко количество.

При човека ролята на „млечния фактор“ за предаване на рака на млечната жлеза не е потвърдена, макар че има идентифициран вируса в млякото на 60% американки с фамилна обремененост за рак на млечната жлеза, у жени без фамилна обремененост – в 6%.

Химични канцерогени. Учени са индуцирали рак на млечната жлеза у мишки с метилхолантрен, апликиран отначало субкутанно, а по-късно интраназално или чрез накапване върху кожата. Рак на млечната жлеза в мишки е индуциран с диметилбензантранен, дибензантрацен и бензпирен.

Мастопатията обикновено се появява към 30-годишна възраст; честотата нараства към 40- 45-годишна възраст, след което намалява и след 50-ата година се среща рядко. Счита се, че с настъпване на менопаузата симптоматиката на това заболяване избледнява, но при някои жени болката е силно изразена и се установяват уплътнения в млечните жлези и след 60-годишна възраст.

Вероятно с масовото прилагане на противозачатъчни хормонални препарати в последно време зачестяват случаите с мастопатична симптоматика и в по-млада възраст, дори под 20 години.

Морфологично мастопатията се характеризира с кистозни разширения в каналите, с хиперплазия на епитела им, по-рядко на епитела на ацините, с перидуктална фиброза и хиалинизация. Прй кистозните форми на преден план изпъкват множеството тънкостенни кисти от разширените канали и ацини, а при фиброзната форма и хипертрофия на съединителната тъкан. При фиброзокистозната форма и двата компонента са ясно изразени.

Клиничната картина се характеризира главно с три признака – болка, уплътнения в млечната жлеза и патологична секреция от мамилата. Тези признаци не винаги са еднакво изразени; наличието дори на един от тях дава основание да се приеме съществуването на мастопатия.

Според различните автори мастопатията дегенерира злокачествено в различен процент от болните. Значение има наличието на интрадуктална пролиферация на епитела. Непролиферативната форма дегенерира в 8,9%, а пролиферативната – в 44%.

Според някой учени непролиферативната мастопатия дегенерира злокачествено само в 0,86 %, наличието на умерена пролиферация на интрадукталния епител повишава риска за малигнизация до 2,34%, а при силно изразена пролиферация до 31,4 %. Според някй учени при фиброзната форма на мастопатията и при големи гладкостенни кисти на кистозната форма рискът за малигнизация е най-малък.

Интракистозният папилом, който в същност е недренирана форма на ин-традукталния папилом, най-често се открива случайно при екстирпация на. киста или при цитологично изследване на пунктат от киста.

Тъй като интрадукталният папилом се развива на фона на фиброкистозна мастопатия, рискът за неговото злокачествено израждане би трябвало да бъде същият както при мастопатия с пролиферация на дукталния епител. Вътрекистозните жлезести разраствания могат да представляват минимална опасност за малигнизация.

Включването на интрадукталния папилом към облигатнитепреканцерози има практически важната цел да не се отлага неговото оперативно отстраняване, тъй като интрадукталният карцином погрешно може да бъде считан за интрадуктален. папилом с подобна локализация и клинична картина.

Фиброаденомът се установява често у жените, като в честотата на появата: му има два върха – след пубертета (16- 20 години) и към края на менакмето (40-45 години). Най-често се локализира в горно-външните квадранти на. млечната жлеза, но се наблюдава често и във всички други части на жлезата. Обикновено е единичен, но нерядко е множествен в едната или двете млечни жлези.

Туморът е добре отграничен от околната тъкан, неболезнен, подвижен: във всички посоки, с плътно-еластична консистенция, гладка или лобулирана повърхност; има сфероидна, овоидна или неправилна форма. Размерите му са от микроскопични до гигантски (10 см и повече в диаметър). На мамография се вижда добре отграничена интензивна сянка със. светъл вал около нея.

Профилактика.

За правилното провеждане на профилактиката значение има познаването на етиологичните фактори, предраковите заболявания и рисковите фактори при рака на млечната жлеза.

Рискови фактори.

Те са факти от анамнезата и обективното състояние на жените, които се установяват значително по-често при болните от рак на млечната жлеза в сравнение с контролна група здрави жени.

Особено значение имат следните фактори:

болка, в областта на млечната жлеза, несвързана с менструацията;

патологична секреция от мамилата;

наличие на едно или повече уплътнения в млечната жлеза;

промяна в големината на млечната жлеза;

ретракция на мамилата или умбиликация на кожата; промени по кожата на млечната жлеза плътна маса в аксилата- анамнестични данни за ракова обремененост на млечната жлеза във фамилията (майка, сестра, леля); нераждали жени над 45-годишна възраст;

фиброзокистозна мастопатия; карцином на яичниците или на едната млечна жлеза.

Другите изследвани рискови фактори, като семейно положение – омъжени и неомъжени, продължителност на брачния живот, характер на менструалния цикъл и менструацията – продължителност, обилност, болезненост, задоволеност при коитуса, брой на бременности, раждания, кърмения и срок на кърмене, аборти – по желание и спонтанни, заболявания на женските полови органи и щитовидната жлеза-хипертиреодизъм и хипотиреоидизъм, се оказаха с незначителни разлики между двете изследвани групи жени – болни и здрави.

Клиничните форми на рака на млечната жлеза са многообразни. В зависимост от начина на растеж на тумора се различават основно две форми — нодозна (с очертаване на повече или по-малко отграничено уплътнение) и дифузна (границите на уплътнението не са ясни). Наред с тези две съществуват още няколко клинични форми:

  1. Карциноматозен мастит. Уплътнението е дифузно: кожата е зачервена топла. Наблюдава се обикновено у млади жени.
  2. Еризипелоиден карцином. Уплътнението е също дифузно; обикновено обхваща цялата млечна жлеза. Доминират зачервяването и плътността на кожата, като е обхваната не само кожата на млечната жлеза, но и в съседство.
  3. Панцерен карцином. Кожата е масивно инфилтрирана от карцинома, зачервена, плътна; млечната жлеза е неподвижна по отношение на гръдната стена.
  4. Болест на Пейджет. Първият признак са екземоподобните промени по мамилата, които постепенно обхващат ареолата и околната кожа. Много често при палпация туморът се опипва по-близко, а понякога и далеч от мамилата.
  5. Двустранен карцином на млечните жлези. Среща се рядко (под 1% от болните). След въвеждане на мамографията синхронният двустранен карцином на млечната жлеза се открива по-често.
  6. Карцином в акцесорна или аберирала млечна жлеза в аксилата. Уплътнението в подножието на аксиларната област може неправилно да се прецени като метастаза от карцином с неизвестна локализация не само клинично, но и морфологично, ако не бъде изпратен на патолога целият материал.
  7. Окултен карцином. Заболяването се открива по аксиларните лимфни метастази. Палпаторно, а понякога и мамографски туморът в млечната жлеза не може да се открие. Необходимо е след мастектомията млечната жлеза да бъде системно изследвана макроскопски и микроскопски за локализиране на първичното огнище.
  8. Карцином на бременните и кърмачките. Характеризира се с много бързо развитие. Дифузната му форма често погрешно се приема за пуерперален мастит. Нодозната форма наподобява инфилтрати от задържано в млечната жлеза мляко.
  9. Карцином на млечната жлеза у мъжа. Среща се много рядко – в около /о от болните. Характеризира се с по-малигнено протичане вероятно поради малкия обем на паренхима на млечната жлеза и бързото инфилтриране на околните структури – кожа, пекторални мускули, гръдна стена.

Клинична картина.

Преди клиничната си изява карциномът на млечната жлеза има дълъг период на развитие. Понастоящем няма начин да се открие кога една или няколко епителни клетки от паренхима на млечната жлеза стават неопластични.

Приблизително за началото на карцинома може да се съди, ако има възможност да се определи времето за удвояване на-диаметъра (осем пъти увеличаване на масата) на първичния тумор, метастатич-ния лимфен възел, кожния метастатичен или рецидивен тумор. Допуска се, че темпът на нарастване е еднакъв. Времето на удвояване на различните тумори у различните хора варира.

По сборни данни на различни автори, това време е от няколко до 900 дни. Ако се приеме средна стойност 100 дни, предклиничното съществувание на карцином с диаметър 1 см се изчислява на 10 години, което отговаря на 30 клетъчни удвоявания.

Само след още 10 клетъчни деления в продължение на 3-4 години туморната маса достига до около 1 кг -обем, несъвместим с живота на болната. Тъй като темпът на нарастване не е еднакъв -по-бърз в началото, когато кръвоснабдяването е добро, едва ли може със сигурност да се приеме, че предклиничният период е толкова дълъг.

Диагноза.

При активното издирване на рака на млечната жлеза диагнозата се оформя въз основа на резултатите от скрининговите методи – самоизследване, клинично изследване, мамофлуорография. дитоло-гично изследване и резултатите от методите на уточняващата диагностика – клинично изследване, мамография, ксерография, ехография, биопсия.

Самоизследване. Приблизително 95% от жените с рак на млечната жлеза сами установяват наличието на тумора, най-често случайно някой автори препоръчват жените да бъдат обучавани да извършват периодично самоизследване на млечните жлези с цел подобряване ранната диагностика на заболяването.

„Обучаването на жените да изследват млечните си жлези е много по-важно, отколкото обучаването на лекарите в техниката за изследване на същите“. Разбира се, такова надценяване на диагностичните възможности на този хметод не може да бъде безрезервно възприето.

„Схващането, че самоизследването е най-добрият метод за подобряване на ранната диагностика на рака на млечната жлеза, е формулирано, когато палпацията е била единственото средство на лекарите за начална диагностика“.

Дори и най-добре обучените жени могат да установят наличие на тумор в млечните си жлези с размер над 1-2 см при условие, че не е разположен в дълбочина на жлезния паренхим и че млечните жлези не са много големи.

Днес са налице методи за изследване на млечните жлези, чрез които могат да бъдат открити непалпабилни тумори с размер до 3 мм, т. е. още в предкли-ничен стадий на развитие; това дава достатъчна представа за диагностичните възможности, на самоизследването.

Поради голямата възможност за масово прилагане самоизследването може и трябва да бъде едно от средствата в комплекса от мероприятия за ранна диагностика на рака на млечната жлеза. Препоръчва се самоизследването на млечните жлези да се извършва от всички жени над 21 -годишна възраст всеки месец след менструация. Самоизследването обаче предполага широка здравна просвета. Всяка жена трябва да добие навика периодично и редовно да следи състоянието на млечните си жлези.

Самоизследването се извършва по следния начин: В изправено положение пред огледало се оглеждат млечните жлези, като се обръща внимание на тяхната големина, конфигурация, симетричност и състояние на мамилите – придръпване или хлътване в някоя посока.

Последователно се опипват първо с цяла длан, а после „между пръстите“ на двете ръце (без да се стискат и травматизират) всички участъци на млечните жлези.

След това в легнало по гръб положение първо с цяла длан, а после с върха на пръстите се опипват отново-последователно всички участъци на млечните жлези. При извършване на самоизследването се обръща внимание на плътността на млечните жлези и дали в някой участък няма „бучка“ или уплътнение на паренхима, дали от зърната не изтича секрет и с какъв цвят е.

Палпацията се извършва от лекаря спокойно, внимателно, с „отпусната“ ръка и прибрани пръсти. Млечните жлези се опипват най-добре в легнало положение на болната – първо с ръце, прибрани до тялото, а след това с ръце, вдигнати над главата.

И в двете положения изследването трябва да бъде извършено старателно и така, че нито една част от млечните жлези да не бъде пропусната, като се стигне до стернума, клавикулите, латералната гръдна стена и надолу до субмамарния сулкус.

Нормално развитите млечни жлези варират в значителна степен по размери и констистенция. При установяването на туморна формация е задължително да се определят освен размерите и консистенцията й също дали има данни за флуктуация, особено отношението на туморната формация към околните тъкани и надлежащите подкожие и кожа.

Особено важен момент е палпаторното изследване на аксилите, надклю-чичните и подключичните ямки за установяване на увеличени лимфни възли. Един от начините за постигане на необходимата мускулна релаксация при изследването на аксилите е следният: лекарят хваща с лявата си ръка левия лакът на болната, а с дясната ръка извършва палпация на лявата аксила и обратно.

Възможностите на клиничното изследване – оглед и палпация, за ранна диагностика на рака на млечната жлеза са ограничени. Чрез клиничното изследване могат да бъдат установени и разпознати само относително по-груби изменения в жлезестия паренхим. С палпацията, извършена от хирург онколог с богат клиничен опит, могат да бъдат открити туморни образувания до около 6 тш в диаметър.

Мамофлуорография. Мамофлуорографията като скринингов метод се прилага у нас от 1974 г. Използуват се флуорографите за белодробен скрининг с допълнителна приставка за млечните жлези.

Чрез мамофлуорографията не може да се постави точна диагноза, но се откриват отклоненията от нормалния флуорографски образ на млечната жлеза. За един час могат да бъдат изследвани около 30 жени, като се флуорографират и белите дробове. Заделят се около 10—12% от жените с патологични изменения в млечните жлези.

Откриваемостта по отношение на рака на млечната жлеза е над 1,5 на 1000 прегледани жени над 35-годишна възраст. Освен това се откриват значително повече болни с нодозна мастопатия, кисти и фиброаденоми.

Затрудненията в разчитането на мамофлуорограмите с размер на филма 70/70 мм могат да се преодолеят чрез прилагане на някои прийоми. В това отношение на първо място е използуването на специален криптоскоп, увеличаващ оораза два, два и половина пъти.

С увеличаване силата на светлината се постига значително повишаване на разделителната способност на окото. Необходима предпоставка е високото качество на флуорограмите и прецизна фото-лабораторна техника.

Цитодиагностика. Цитологичното изследване е ценен съвременен диагностичен метод в комплексното изследване на болни г предракови заболявания и рак на млечната жлеза. Това се дължи на възможността бързо да се получи информация за характера на заболяването, а при необходимост и многократно изследване.

Материалът за цитологично изследване се получава лесно — секрет от мамилата, отпечатъци и материал, взет чрез остъргване на разязвени участъци ют мамилата, отпечатъци от оперативен материал и пункция на уплътненията в млечната жлеза.

Според някои автори цитологичното изследване на пунк-ционен материал е задължителен момент в обработването на заделените от юкрининга жени с патологични промени, отказващи биопсия.

Цитологичният материал се изследва във вид на фиксирани намазки, оцветявани по различни методики, на нативни препарати с дооцветяване в нефиксиран вид, с флуоресцентна и фазово-контрастна микроскопия.

За изтичане на секрет от мамилата се препоръчва леко масажиране на млечната жлеза от основата към мамилата. От секрета, който може да бъде серозен, серозно-кръвенист, кървав или мътен, подобен на коластра, се приготвят намазки.

При мастопатия в препаратите се наблюдават пенести клетки, единични еритроцити, жлезоподобни комплекси и групи от клетки на апокринния епител.

Цитологично интрадукталният папилом се манифестира с еритроцити, единични пенести клетки и епителни клетки на пролифериращия кубичен епител. Те се разполагат предимно във вид на папиларни комплекси. Цитологичният метод спомага да се заподозре или открие безсимптомен интрадуктален карцином. В препаратите, за разлика от интрадукталния папилом, се наблюдават клетки с атипизъм и интензивно оцветени ядра.

Диференциална диагноза

Прави се с редица доброкачествени и някои злокачествени заболявания. Най-често срещаните заболявания, наподобяващи карцинома на млечната жлеза, са фиброзокистозната мастопатия, интнадукталният папнлом, фиброаденомът, липомът, липогрануломът, плазмо-печулаоният мастит, хроничният абсцес, туберкулозата, пуерпералният мастит лимфоретикулните бластомни инфилтрати, саркомът.

Липомът на млечната жлеза има характерен мамографски образ с добре отграничено просветляване, освен това в повечето случаи са налице и други липоми в подножието на тялото.

Липогрануломът настъпва след травма на млечната жлеза. Уплътнението наподобява много нодозната форма на карцинома, включително с умбиликацията на кожата над него, но е разположен предимно в подножието. При съмнение за липогранулом образуванието трябва да се ексцизира и да се изследва хистологично без предоперативна лъчетерапия. .

Плазмоцелуларният мастит е усложнение на ектазията на отводните канали на млечната жлеза. Разпадните продукти от секрета и клетките в каналите проникват в околните тъкани и причиняват възпалителни инфилтрати. Кожата над тях се зачервява, уплътнява и се фиксира; мамилата се ретрахира; аксиларните лимфни възли могат да се увеличат. При съмнение за плазмоцелуларен мастит трябва да се направи биопсия със секторална резекция без предоперативна лъчетерапия – установява се подостър възпалителен инфилтрат с повлекла от плазматични клетки.

Пуерпералният мастит наподобява дифузната форма на карцинома на млечната жлеза, но анамнезата, регресията след антибиотично лечение или противовъзпалителна терапия с йонизиращо лъчение подкрепят диагнозата мастит.

Хроничният абсцес на млечната жлеза наподобява нодозната форма на карцинома. Налице е болка, известен оток на кожата.

Аспирационната находка на гнойна течност и цитологичното откриване на възпалителни елементи в нея насочват диагнозата към абсцес, но при липса на достатъчен ефект от антибиотичното лечение и евентуално от противовъзпалителната лъчетерапия образуванието трябва да се отстрани със секторална резекция и да се изследва хистологично, тъй като е възможно абсцедиране около карцином на млечната жлеза.

Туберкулозата на млечната жлеза се среща рядко, предимно у по-млади жени между 20 и 40 години. Обикновено се проявява с ограничен възпалителен инфилтрат около мамилата с абсцедиране и фистулизиране. В отделни случаи протича с обилно натрупване на съединителна тъкан и наподобява скирозен карцином. Диагнозата се уточнява чрез хистологично изследване на ексцизираното уплътнение.

Саркомите на млечната жлеза се появяват в млада възраст, бързо нарастват и са добре отграничени както медуларният или желатинозният карцином. Хистологичното уточняване е наложително, тъй като при саркомите парциалната или семплата мастектомия са достатъчно радикални интервенции.

Лимфоретикуларните бластомни инфилтрати в млечната жлеза обикновено се явяват на фона на системното заболяване. В отделни случаи обаче оора-зуванието в млечната жлеза доминира и за уточняване на диагнозата е необходимо хистологично изследване.

Лечение

Провежда се комплексно лечение. При локорегионалното разпространение на заболяването основен радикален метод на лечение е хирургичният, допълнен според стадия, хистологичния строеж и биологичните особености на карцинома с лъчетерапия, химиотерапия и хормоно-терапия; в последно време все по-често се препоръчва включването и на имунотерапията. В тези случаи радикални лечебни резултати могат да се постигнe след операцията.

 

 

 

   Send article as PDF   
Карциноми